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全民健康保險特約藥局申請書表1

本機構已取得當事人同意，同意衛生福利部中央健康保險署將本次固接網路申請資料，提供予中華電信公司，供後續連繫固接網路線路安裝事宜。 特約醫事服務機構及負責人印章：.

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