今日：#認領圖 #新創作 #菌 #客製化 #mold #mycelium
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從忘記吃一塊蛋糕放到發霉開始，黴菌的生長延伸就如同刺青一樣，慢慢地，是一大片地。黴菌乍看是一種令人作嘔的顏色，放到顯微鏡下，黴菌是五彩繽紛的，每個人都是一個個體，都是獨一無二的，不要從外表看一個人，任何人都值得好好被認識與被愛；如果人的身上有黴菌，那麼會是哪一種顏色？你的個性會是什麼顏色？又是長成什麼形狀？人的每天也都不一樣，不同的心情想聽不同的歌，不同的時期想起不同的人，今天來刺青的心情又是如何，我想試著將虛幻飄渺的霉菌化為實體來無限延伸出每個獨一無二的特別面貌。

「一般的真菌(黴菌，fungus)可根據它們形成的菌落形態，區別為黴菌(霉菌，mold)與酵母菌(yeast)兩類。(英文中的fungus與mold是不完全相同的概念，但中文則混稱為「黴菌」，在細胞組成上，真菌由多細胞構成其絲狀體，稱為「菌絲體」(mycelium)」
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哈囉，中秋月圓人團圓，是時候來除草一下了XD

前幾天夢到一位粟粒性結核 (miliary tuberculosis) 的 HBV 患者，這位患者近期接受過抗結核藥物治療 (HERZ: isoniazid, ethambutal rifampin & pyrazinamide)，但治療第二週即出現肝毒性副作用而被迫停藥。近日，肝功能稍微趨於穩定 (total bilirubin: 2.7; ALT: 63)，便開始 rechallenge HERZ 治療 [1]。

三天後，患者發燒，兩套血液培養鏡檢均發現 yeast，故開立 fluconazole 400 mg iv qd 治療。

Rx:
- Isoniazid, rifampin, ethambutol
- Fluconazole

━━━━━ 請問...

【Plan A】
建議繼續使用 fluconazole，並建議醫師追蹤肝功能。

【Plan B】
建議醫師可考慮將 fluconazole 替換為 anidulafungin 以治療黴菌血症 (fungemia)。

━━━━━ 小編的評估

✍ 肝毒性考量：該患者先前曾因 HERZ 導致 drug-induced liver injury (DILI) 而停藥，目前正進行 rechallenge，加上本身為 HBV 帶原者，肝指數再次爆炸的機率並不低。而 fluconazole 本身也會造成肝功能異常。

✍ 藥物交互作用：fluconazole 會被 rifampin 誘導代謝 (Severity: Moderate; Documentation: Excellent)。雖然 candidemia 較常見的菌株為 C. albicans，但若感染的菌株是對 high dose fluconazole 才比較有敏感度的 C. glabrata，那麼 fluconazole 濃度被降低的影響，便是個必須被考量的重要風險。

✍ 健保給付考量：過往在比較不是那麼重症或是非癌症相關的侵襲性念珠菌感染 (invasive candidiasis) 時，大多會先使用 fluconazole，而把 echinocandins 擺在後線（如果是 fluconazole-resistant Candida sp 感染時，當然就另當別論）。而在 2016.08.01，健保署算是放寬了 anidulafungin (Eraxis) 的給付標準，改為「限用於治療成人侵襲性念珠菌感染」[2]。因此在這個案例，應該是可以直接使用 anidulafungin 來治療 candidemia。

━━━━━ 小編的建議

☞ 建議移除或更換靜脈導管 (catheter)。
☞ 可考慮將 fluconazole 替換為 anidulafungin 200 mg iv qd in day 1, followed by 100 mg iv qd。
☞ 48 hr 後追蹤血液培養；建議療程為血液培養陰性後再持續治療兩週 (IDSA 2016) [3]。
☞ 追蹤患者肝功能。

☑ 其實選 plan A 也不是不可以，畢竟每個臨床人員有不同的考量，但相同的是都要留意該患者的肝功能變化。

━━━━━ Reference

[1] 《臺灣結核病診治指引第 5.1 版》第五章治療期間之監測與副作用之處理。
https://goo.gl/JzzoBu
[2] 衛生福利部中央健康保險署，公告修正含anidulafungin成分之藥品給付規定。健保審字第1050035928號。
https://goo.gl/BI9dyp
[3] Clinical Practice Guideline for the Management of
Candidiasis: 2016 Update by the IDSA.
https://goo.gl/8rzKcd

灰甲(Onychomycosis)，在醫學上，稱為甲癬，是一種手指甲、腳趾甲的感染，屬於真菌感染，主要是皮真菌(Dermatophytes)，以紅色發癬菌(Trichophyton rubrum)為主，大約佔70%[1]，其次，是黴菌(Mold)、酵母菌(Yeast)，大約佔3-8%。[2]

其中，灰甲，大多是以腳趾甲為主，因為，其一，相較手指甲而言，腳趾甲的生長速度較慢，兩者大約相差3倍，從而增加真菌依附在甲床(Nail bed)滋生的機會，誘發感染。其二，雙腳穿著鞋襪的時候，在相當程度上，會製造一個溫暖、潮濕的環境，提供一個溫床，刺激真菌大量繁殖，從而破壞甲板(Nail plate)、甲床，誘發灰甲。

其中，一種最常見的臨床症狀，稱為遠端指（趾）甲下甲癬(Distal Subungual Onychomycosis, DSO)[1]，產生變色（白色、黃色、啡色，不一定是灰色）、增厚、易脆、甲床剝離(Onycholysis)的現象。

在劑型上，治療灰甲，主要分為內服、外用兩種劑型。

藥罐子，在這裡，主要跟大家分享一下常用的外用藥物。

外用藥物，一般的劑型，主要是指甲油(Nail lacquer)。指甲油的設計，在塗抹指（趾）甲的時候，揮發後，會在指（趾）甲上，形成一層水溶性不大的薄膜，讓藥物能夠依附在甲板上，慢慢釋放藥物出來，幫助藥物的滲透，延長藥物的時效，減少塗抹的次數。

在用法上，一般建議，在睡前使用，盡量減少在日間因為鞋襪、排汗、洗澡而沖刷指甲油薄膜的機會。在塗抹前，清洗、擦乾雙腳，保持患處清潔、乾爽，還有，如果指（趾）甲增厚的情況較嚴重的話，可以首先使用指甲挫，挫平指甲，目的在促進藥物能夠容易滲進甲板，加強殺滅真菌的效果。

還有，因為藥物較難直接穿過甲板，滲進甲床，所以，相較口服藥物而言，療效較低，但是，副作用較少，較適合治療一些輕微的甲癬，例如感染的數目不多於兩隻指（趾）甲，範圍不超過一半面積。
相較其他病症而言，治療灰甲的時間，一般較長，大約需要3個月（指甲）、6-9個月（趾甲），最主要的原因，是指（趾）甲的生長速度十分緩慢，加上受到真菌感染，會妨礙指（趾）甲正常的生長，所以，患處需要足夠的時間，長出新的健康指（趾）甲。

還有，如果患者自身罹患糖尿病、周邊血液循環不良、免疫功能下降的話，不建議自行處理灰甲，避免在處理灰甲的時候，意外造成傷口，從而增加腳部感染的機會。在這種情況下，應該求醫處理。
在外用上，治療灰甲的西藥成分，主要如下：

一、Amorolfine 5%（阿莫羅芬）

二、Ciclopirox 8%（環吡酮胺）

#ASMR #Rhizopus #RiceLeaven

材料表／文字食譜 http://www.beanpanda.com/145598
製作前請務必觀看「清毒與清潔」https://youtu.be/HKm6tAz0iNk

甜酒釀 https://youtu.be/7PQ7bp5Hhjc
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麴是菌絲密集似絨毯的麴黴菌接種到穀物而得到的物質，在生長過程中會分泌出各種酶，分解澱粉、蛋白質、脂肪等。釀米酒用的「小麴」，存在於自然界。古人採摘山間田野的植物，加入蒸熟的米飯或糯米，鋪在稻草上，使麴黴菌接種到米或糯米上，經過適宜的溫、濕度使微生物發酵而取得酒麴。

天然引麴不建議新手嘗試，食安風險高而且發酵能力不穩定
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