多重抗藥性細菌（MDRO）
#teaching #infection
MRSA（methicillin 無效，用 vancomycin, daptomycin, linezolid 治療）、VRE（vancomycin 無效，用 daptomycin, linezolid, tigecycline 治療）、ESBL（用 carbapenem, flomoxef 治療）、CRE（carbapenem 無效，用 fosfomycin, tigecycline 治療），CRAB（carbapenem 無效，用 cefoperazone/sulbactam，colistin 治療）。

困難梭狀桿菌是一種厭氧性細菌，因為很難培養而得名。此菌引起的偽膜性腸炎佔了抗生素造成腹瀉原因的 20%。其危險因素是廣效性抗生素（盤尼西林類、頭孢菌素、quinolone、carbapenem）、年老、近期住院或住安養院、免疫抑制、癌症化療、大腸疾病或手術、曾有困難梭菌感染（復發率五分之一）、PPI 等。

症狀是在使用抗生素二天至數週內（甚至停藥後數週內）出現（水性）腹瀉、腹痛、發燒、血液白血球增加、糞便有黏液或膿等，可能有毒性巨結腸、低血量、急性腎傷害、腸阻塞、腸穿孔、死亡（> 65 歲的病人有 9% 在一個月內死亡）等併發症。

困難梭菌的診斷是用 EIA 測定糞便毒素 A+B。其敏感性 65%，特異性 95%，陽性似然率 13，陰性似然率 0.37。其他也能用核酸増幅檢査、PCR、糞便培養（極少使用）、糞便穀氨酸脫氫酶（GDH）、大腸鏡（僅用於無法診斷或是治療失敗的病人）等診斷。metronidazole 或 vancomycin 治療 10 天，如果沒有改善，最新的治療是糞便移植（將正常人的糞便稀釋從口服膠囊、灌腸或是大腸鏡放入）。

「人類微生物體計畫」的教訓是與外界溝通的正常皮膚、口腔、胃腸道、生殖泌尿道、尿液本來就有許多株細菌，只有當這個微生物族群失去平衡時才會生病。

醫學是困難的，也是容易的：困難的是抗生素治療可能會造成困難梭菌感染，容易的是有時候最好的治療是不要治療。

「花甲男孩轉大人」的教訓
https://medium.com/…/%E8%8A%B1%E7%94%B2%E7%94%B7%E5%AD%A9%E…

抗生素與細菌
https://medium.com/…/%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0%E8%88%87%E…

感謝加護病房查房日誌學長的點檯 (咦)

關於 Linezolid (Zyvox) 的資訊，學長描述的相當詳盡 (https://ppt.cc/f9Akfx)，以下謹補充一點資訊：

全文連結：http://cestlapharm.blogspot.tw/2018/05/linezolid-zyvox.html
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【抗菌範圍】
▋Linezolid 是革蘭氏陽性球菌 (GPC) 專武，對於 MSSA, MRSA, Enterococcus spices 殺菌速度同樣威猛且快速，另一方面，對於 Streptococcus pneumoniae (PSSP, PISP, PRSP) 都有非常好的效果。
　　　
【穿透能力 / 治療效果】
▋Linezolid 在肺泡組織、皮膚軟組織、骨骼等部位的穿透能力極佳，在關節腔的穿透力也不錯，因此對皮膚軟組織感染、肺炎、骨髓炎有很好的治療效果。特別是在肺炎，自從 2016 年健保放寬 linezolid 在肺炎的適應症，使其在某些狀況可以作為 MRSA pneumonia 的第一線治療後，確實嘉惠了不少病人。

▋Linezolid 於下列適應症雖然是 off-label use，但仍有 guideline 推薦使用，如導管相關之MRSA/VRE 菌血症 (catheter-related bacteremia)(IDSA, 2009)、心內膜炎 (infective endocarditis)(AHA guideline)。而對於 Enterococus or Staphylococcus 引起之醫療相關中樞感染，IDSA 2017 healthcare-associated ventriculitis & meningitis guideline 將 linezolid 擺在當 beta-lactam 或 vancomycin 無法使用或治療失敗時之替代用藥
　　　　
【副作用 / 劑量】
學長講得很清楚了，這邊不多贅言，附上一張之前做的小表格供參 (https://ppt.cc/fdWM0x)。
　　　
【交互作用】
▋Linezolid 具有 MAO inhibition 的特性，會大幅度抑制腦內 monoamine 的代謝 (epinephrine, serotonin, dopamine)，因此若與 tryptophan 及部分藥物併用，可能會增加 serotonin syndrome 或hypertensive crisis，過往有許多致死案例，不可不慎！

▋一般建議，若 linezolid 與這些具有交互作用的藥物併用，需要錯開前、後14天。

▋以下為常見與 linezolid 為絕對禁忌交互作用等級的藥物：
☑ Antidepressants: SSRI, SNRI, SARI (trazodone), NDRI (bupropion), TCA, TeCA
☑ 5-HT1 receptor agonist (-triptans), buspirone, cyproheptadine
☑ Narcotics: meperidine (Demerol), codeine, tramadol,
☑ COMT inhibitor, MAOi, carbamazepine, methyldopa, levodopa, pseudoephedrine, methylphenidate

▋我們臨床上遇到的往往是在經驗性抗生素治療失敗後轉用 linezolid，在 stat 已經催下去的時候，我們根本來不及停用這些交互作用等級為 contraindication 的藥物，更遑論錯開 14 天了，花朽唉度？

本魯藥師目前的做法是會先告知臨床醫師這個交互作用的嚴重性，並盡可能的抽換這些藥物，若無法避開必須併用，也請謹慎監測相關生命徵象，一旦懷疑患者出現 serotonin syndrome 或是 hypertensive crisis，請即刻停止 linezolid。如果天公伯保庇安然無事，也請記得在 linezolid 治療結束 14 天後換回他原本使用的藥品。
　　　
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【醫學藥學發展的同時，也要兼顧人文溫度】
在美國，曾因住院醫師高工時而疏於注意到這個致命的交互作用，導致一位 Libby Zion 的大學生死於 serotonin syndrome。而後 Zion 的父親化悲憤為力量，致力於改善因住院醫師高工時所帶來的醫療風險，最後催生 "Libby Zion Law" 以約束美國住院醫師工作時數，避免憾事重演。
延伸閱讀：New Changes in Medical Residency Requirements Announced – The Libby Zion Case Lives On. (https://ppt.cc/fWSQpx)
延伸閱讀：新光急診醫學科 張志華醫師 － Serotonin Syndrome (https://ppt.cc/fptZTx)
延伸閱讀：醫勞盟 － Libby Zion 與住院醫師工時 (https://ppt.cc/f1N5Hx)

#linezolid #Zvyox #MRSA #VRE #MAOinhibit
#serotonin_syndrome #hypertensive_crisis

加護病房查房日誌20180517
今天早上一位北醫的學長，講zyvox的使用，讓老師想到好久以前寫的一篇文章，在拿出來給大家複習一下。
臨床上使用Zyvox應注意事項
Linezolid (Zyvox)
劑量給法：
1. 600 mg q12h IV or PO for 14 to 28 days (VRE), 7 to 28 days (MRSA)
2. HAP or CAP or CSSI: 600 mg q12h for 10 to 14 days
3. 針劑換口服，不需調整劑量，靜脈輸注30-120分
4. 肝腎功能不好，不需調整劑量，但要小心使用，另外洗腎後給藥。

副作用：
血液方面毒性：
上市後研究，前6個月收入55,000使用zyvox的病患，在血液方面毒性的發生率：
1. 總發生率：0.13%
2. 血小板低下：0.06%
甲、 大約使用zyvox兩星期後發生，停用後可回復
乙、 使用超過10天，發生機率更高：32%，5%的病患有胃腸道出血，21%病患需要輸血小板。停用後4-13天，血小板恢復正常。(Attassi K et al. Clin Infect Dis 2002; 34(5):695-698)
3. 白血球減少：0.03%
4. 嗜中性球低下：0.004%
監測建議：
1. 若使用超過2星期，建議監測全血球數值。
2. 病患先前已有骨髓抑制或服用可能抑制骨髓的藥物，或慢性感染且先前使用過抗生素。建議當病患出現骨髓抑制或是加重時，停用zyvox

其它常見副作用：腹瀉(4.3%)、噁心(3.4%)、頭痛(2.2%)。
其它少見嚴重副作用：
1. 使用超過28天時，可能發生周邊神經炎(通常不可逆)，視神經病變(可能失明)。
2. 乳酸中毒，和使用時間無關。(Masashi Narita et al. Pharmacotherapy 2007;27:1189-1197)
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