【腦中小劇場　《500輯 issue 27》　 剁手之前，大腦先借看一下】
　　　　
週五早上接案前，我都會直攻早餐店的某張餐桌。早餐店的報紙通常都會身首異處，殘體四散，然後被不同的族群認領。政治版的阿北，財經版的油頭，生活版的主婦，社會版的師奶。唯一留在那張桌上的，就是夾報發行的四頁刊物《 500輯》，但我不能遲疑，因為再過十五分鐘，文青就會過來接手這份刊物。
　　
《500輯》是聯合報系的全新紙媒品牌，每雙週五隨聯合報夾報發行，而我是忠實讀者。《500輯》的議題貼合文化、消費、生活與自我實踐，心態若想回春，閱讀是個很重要的關鍵。因此每次看完，我都會感覺自己又年輕了十歲，結果看完社論己又老了十歲，人生有時候真的就是在原地踏步。
　　
但沒想到，這份精神食糧有朝一日會向我邀稿，驚喜之餘，與有榮焉。
　　
這期主題，關乎「浪費」，但目的不為撻伐，而是告解。內容簡介如下：
　　
本期主題：✍️浪費，是一種該死的浪漫
　　
這一次，試著不要再那麼正向積極與可愛，讓我們直視自己無法控制的欲望，那些會害我們下地獄的奢侈，告解一下，身為質青的你，也可能同時是自然殺手、地球敗類、居家害蟲，是如何把 #親愛的錢錢 變成一點用處也沒有的東西。
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好吧，或許會有一點點相當 #該死的浪漫。
　　
👉本期客座：《 聯合文學雜誌 》總編輯 #王聰威
👉本期插畫： CHUN CHUN 張梓鈞
🌟 台北插畫藝術節 Taipei Illustration Fair 500輯賞得主
📰 03/19（五）於全台購買聯合報就能取得本期
　　
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本 期 內 容
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．音樂人 #瑪莎：我有罪，從買下《天天想你》的錄音帶開始
．時尚總編輯 #楊茵絜：從跟高到浪高，最大的奢侈品是任性
．社會學者 #李明璁：不只太宰治，川端康成也捍衛我的浪費
．心理師解析：【剁手之前，大腦先借看一下】
．貓下去 #陳陸寬：談食物浪費，別太過時、矯情了
　　
然而談浪費之前，先問大家一個問題，你們知道洗車海綿有幾種牌子嗎？
　　
至少55種。
　　
我之所以知道這數字，全拜某案主所賜。這位剁手黨員只因為一通優惠簡訊，便在三天內跑遍汽車百貨，將視線內的洗車海綿全數掃空，等到幾天後腦袋退燒，他才想起那十幾袋海綿還留在後車廂。對他而言，這些戰廢品只是日常發揮，明知浪費，卻還是忍不住下手，則是他的一貫告解。
　　
剁手黨，昔稱購物狂，主要困擾多源自「過度消費」後產生的負面情緒。此族群並未納入精神診斷準則，較接近的診斷條目是「未特定之衝動控制障礙症」（Unspecified impulse-control disorder）。
　　
通常在治療初期，我會和案主一起整理他腦內的【剁手路徑圖】，透視剁手的前因後果，逐步分析生理與心理因素如何影響消費行為。
　　
所謂消費行為，一般包含四個歷程：判斷分析 → 決策 → 付出資產 → 收貨
　　
過度消費，指的是付出了「超過預定計畫、實際需求或經濟能力」的資產，收貨後導致資源浪費。浪費大多會伴隨負向情緒，包括後悔或憤怒，通常這些情緒才是讓人想剁手的關鍵。至於整件事是怎麼出包的？沒錯，一開頭的判斷就出包了。
　　
「前額葉內側皮質」（Medial Prefrontal Cortex）是大腦負責判斷分析的部位，也就是說，當消費對象出現時，前額葉會幫我們列出以下四個問句：
　　
●　是否符合需求？
●　財力能否負擔？
●　對象是否符合價值？
●　它能給我什麼感受？
　　
遺憾的是，即便損益分析再到位，前額葉可能也無法守住荷包。因為一旦踏進消費市場，至少就有四項「干擾因素」等著攻擊腦葉，癱瘓我們的理智線，讓「明知浪費卻還是忍不住下手」成為一場走進現實的噩夢。這些干擾因素包括：
　　
●　【行銷詭計】
●　【付費形式】
●　【成癮心態】
●　【心理需求】
　　　　
究竟這四種干擾因素，會如何影響我們的判斷？一旦影響判斷，大腦的【剁手路徑圖】如何成型？究竟什麼樣的浪費，才是浪漫的浪費呢？
　　
欲知下文，線上見囉。
　　
線上全文閱讀：https://reurl.cc/ynOvmy
　　
你可以直接上線讀完，也可以買份久違的實體報刊，但我建議後者。畢竟，它的封面實在太值得收藏了。

有位病友問我下列問題, 經過同意在此回答

"諶醫師您好
不好意思,冒昧直接寫信給您. 我在網路上尋找甲狀腺手術相關資料時,找到您的blog以及email. 我是在日本工作的40歲台灣女性. 25歲時得甲狀腺亢進後持續藥物治療,現在已不需服藥,定期追蹤. 近期的血液檢查結果TSH正常,Anti-TPO Ab過高 最近回診發現有結節做了細胞穿刺.但是結果有點在意.不知道是否方便請教您?
細胞來源:Thin layer cytology Thyroid
臨床診斷:Nontoxic goiter, unspecified
Description:
No thyroid elements found.
Acellular specimen.
Diagnosis: Nondiagnostic.
請問這樣的報告是沒事還是沒有抽到結節的細胞?
若您方便,想請您給我些意見.謝謝!"

我的答案是: 需要確認” 超音波引導穿刺時” 所見影像的結節內容; 如果是看到的影像呈現結節屬於純囊腫, 那就比較放心(但不是100%, 也可能有罕見的例外情形), 反之如果抽吸的結節非屬純囊腫, 這可能代表沒吸到細胞(含甲狀腺)或真的沒細胞, 無論如何都該再穿刺一次確認,在台灣會有些醫院針對甲狀腺結節細胞穿刺結果有爭議時或者召開甲狀腺團隊會議, 不同專科的醫師會參考影像對照判定是否再穿刺或改粗針穿刺, 甚至直接手術.
呼籲病友關切結節細胞穿刺結果的細節說明, 也別忘了請主責醫師再對照影像的特徵判定

『嚴格來說，ICD的改變是將「性別認同障礙症」去病化，而不是將跨性別去病化，因為跨性別一直都不是疾病。但，說真的，有心排斥或歧視的人也才不管ICD或DSM寫了什麼呢。』

『ICD真的是首創將性別認同障礙症（或者更舊的名稱：變性慾）去病化的系統嗎？
其實不然，在2009年，法國衛生署就已正式宣佈不再視變性慾為疾病。
而美國的DSM系統，則是在2013年5月出版的第5版，也已將性別認同障礙症更名為性別不安（gender dysphoria），同樣是明確的去病化意涵。』

【關於ICD-11的「性別不一致」到底是在改什麼？】

這兩天在性別界（真的有這個結界嗎？）被熱門討論的議題，就是第11版國際疾病分類標準（ICD-11）正式將「性別認同障礙症」（gender identity disorder）更名為「性別不一致」（gender incongruence），並從精神疾病的章節移到性健康相關章節，成為跨性別去污名與去病化的重要里程碑。

有許多朋友問起，我想說來寫篇短文簡單介紹一下這是怎麼回事。

ICD是由世界衛生組織（WHO）出版，將疾病或疾病群依照診斷準則加以分類的系統，目的在於讓世界各地的罹病或死亡資料能夠被記錄、分析與比較。並且用英文字母和數字混合編碼，以利存取分析。

目前全世界正在使用的是ICD第10版，包括台灣的健保系統也是使用ICD-10的編碼。而WHO其實早在2012年5月就公布了ICD-11的草稿，在2018年6月18日（也就是最近）公布ICD-11正式版，預定2019年5月會提交給第72屆世界衛生大會由會員國批准，2022年1月開始正式使用。

目前的ICD-10是將性別認同障礙症放在第五章「精神（心智）與行為障礙症」當中，這一章是用F作為開頭的編碼，也就是所謂F word，因此精神科醫師平常看診在電腦輸入診斷時，也大多是在輸入F word，舉凡思覺失調症憂鬱症焦慮症強迫症失智症還有某些失眠的編碼都是F word。

（由於每個人對於說幹話的認知差異很大，我還是特別註明一下好了：我真的只是在開玩笑，第五章只是剛好F開頭，不是F word的意義，我很愛這一章的）

至於剛公布的正式版ICD-11，其中的精神科章節移到了第六章「精神（心智）、行為或神經發展障礙症」，而性別認同障礙症則更名為性別不一致，實質內容改放進第十七章「性健康相關狀況」（Conditions related to sexual health），與精神疾病脫鉤。但其實在第六章裡還是留了一個「性別不一致」的分類標題，以免大家找不到（？）

性別不一致在ICD-11裡的描述如下：
個人所感受的性別與法定性別之間有顯著且持續的不一致，但若只有性別多樣化的行為表現與偏好並無法構成此診斷。且須排除掉性偏好症（paraphilic disorders）的鑑別診斷。

此類別下面包含三個診斷：
HA60：青少年或成人期性別不一致（Gender incongruence of adolescence or adulthood）
HA61：兒童期性別不一致（Gender incongruence of childhood）
HA6Z：非特定的性別不一致（Gender incongruence, unspecified）

性別不一致的診斷區分成兩個年齡階段，與其發展歷程有關。根據追蹤研究顯示，符合性別不一致診斷的兒童，在青少年之後仍持續符合診斷的比例介於12-27%之間。但青少年仍符合診斷的性別不一致者，則幾乎都會持續到成年期，因此青少年跟成人期被放在一起。

但ICD真的是首創將性別認同障礙症（或者更舊的名稱：變性慾）去病化的系統嗎？其實不然，在2009年，法國衛生署就已正式宣佈不再視變性慾為疾病。而美國的DSM系統，則是在2013年5月出版的第5版，也已將性別認同障礙症更名為性別不安（gender dysphoria），同樣是明確的去病化意涵。

Dysphoria這個字日常很少用，台灣精神醫學會最後定案翻譯為「不安」，當然是比較信雅的譯法，但是我曾聽一位精神科前輩說，dysphoria這個字比較精準的感受應該翻譯成「秣送」，對，就是台語的「不爽」，這樣最達意 XD

而的確，我認識的許多性別不安者，對於這個鋪天蓋地佔滿自己生活的各種性別象徵和性別語言，覺得真的不爽到了極點。

順便談一下DSM，DSM是美國精神醫學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》的縮寫，這套診斷系統僅限於精神醫學，而ICD則是包括所有類別的疾病。台灣的精神醫學體系大多是以DSM作為訓練主軸，但台灣的醫師也必須對ICD系統略懂略懂（至少必須知道怎麼輸入健保碼才可以啊）。

在精神疾病的領域，ICD這套系統與DSM還有一個重大的差異，就是ICD對於疾病只有做內涵式的描述，也就是用一段話說明這個疾病的核心症狀跟條件是什麼，但DSM更著重在操作型定義，也就是會用條列式的方式，必須符合幾條以上、以及某些條件，才能夠下診斷，所以DSM的長相更像是一種操作手冊。但如果只是看著操作手冊望文生義，絕對會差之千里，所以千萬不要自己google之後亂下診斷。。

ICD-11中的性別不一致所對應的DSM-5診斷就是性別不安。與DSM-5相較，兩者的診斷內涵並無太大差異，DSM也同樣區分為「兒童期」與「青少年或成人期」兩個診斷。診斷內文中的沿革，反映了醫學對於「性別」的看法也在不斷演化當中，但細節太過繁複，這邊暫且不談。

這些診斷名稱的更改，最明顯的當然就是把「障礙症」（disorder）去除掉，宣示去病化的意涵，但因性別不安（不一致）者可能還是須要一些生理或心理的協助，因此仍保留在ICD-11及DSM-5的診斷中，以利提供對應的醫療服務。

關於性別不一致的改版，還有太多的歷史、科學和社會情勢可以談，但這樣就會變成萬言書了我才不要。我想特別說的是，在診斷名稱及分類改變之外，我們還是可以注意幾件事：

1. 「跨性別」（transgender）並非診斷名稱，跨性別族群遠比「性別不一致」這個診斷涵蓋更廣，其中的多樣性超乎想像，絕對不是「比女人更女人」這種刻板印象而已。對我來說，性別多樣性就是人類必然的而且正常的現象，而「正常」，本來就不止一種。

2. 嚴格來說，ICD的改變是將「性別認同障礙症」去病化，而不是將跨性別去病化，因為跨性別一直都不是疾病。但，說真的，有心排斥或歧視的人也才不管ICD或DSM寫了什麼呢。

3. 再怎麼談診斷內涵，依然都只是人的一個面向，尤其在精神醫學中，我們雖然會看到同樣診斷下許多的共通點，但看到更多的還是每個人高度的異質性，每個人豐富的生命歷程不是單純的醫療診斷能夠完整詮釋的，臨床工作如果有這麼容易就好了（嘆）。

4. 這樣的異質性，同樣也彰顯了真實世界中討論跨性別議題時的困難，即便在性/別少數族群中，也會有人試圖以自己的生命經驗去批判別的性/別少數、排除其他人的跨性別認同、甚至認為自己的苦痛比別人更具政治正確性。其實這是相當讓人難過的，如果批判與辯證是為了窒息討論，那麼我們永遠無法彼此理解。

5. 改名無法真正的去污名，但絕對是重要的一步。名詞建構了人類對於客體的基本想像，也是讓人認識一個族群的入門方式，但真正要好好瞭解一個人，簡單的名詞和標籤可能反而成為障礙與陷阱，這也是我們必須不斷提醒自己的地方。

#結果說是要寫短文還是寫到了兩千多字……

#ICD100的時候應該就可以改名叫gender_nowhere了