美國糖尿病學會 (ADA)、歐洲糖尿病學會 (EASD) 第二型糖尿病高血糖控制共識報告，在 2018 年 EASD 年會發佈。過了一年，又有許多新的研究報告出爐，ADA 對原本的版本提出 2019 年更新，也更新到 ADA 自己的 2019 治療指引。
　
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跟前一版的不同建議包含：
　
☑ 高風險的第二型糖尿病患者，用 GLP-1 RA 或 SGLT2i 治療以減少 MACE (主要心血管事件)、心衰竭住院、心血管死亡、或 CKD (慢性腎臟病) 惡化，不須以 HbA1c 基準值或個別的 HbA1c 目標為考量。
　
(意思就是不用管 HbA1c 有沒有達標，就算原本已達標也可以加！)
　
☑ 新診斷的第二型糖尿病，照護者應該對早期合併藥物參與共享決策。
　
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對 GLP-1 RA 的建議：
　
☑ 對第二型糖尿病且有動脈硬化心血管疾病病史 (如心肌梗塞、缺血性腦中風、不穩定性心絞痛伴隨心電圖變化、影像或壓力測試顯示心肌缺氧、或冠狀動脈、頸動脈、周邊動脈接受血管重建)，MACE 是最大的威脅時，GLP-1 RA 對於減少 MACE 的證據是最充分的。
　
☑ 對於第二型糖尿病，沒有心血管病史、但是有高風險的指標者，也應該考慮使用 GLP-1 RA 以減少 MACE。指標包含 55 歲以上、有冠狀動脈、頸動脈、或下肢動脈狹窄大於 50%、左心室肥大、eGFR 小於 60mL/min/1.73m2、或白蛋白尿。
　
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對 SGLT-2i 的建議：
　
☑ 有或沒有 ASCVD 病史，具 HFrEF (低收縮分率心衰竭，EF <45%) 或 CKD (eGFR 介於 30-60mL/min/1.73m2 或 UACR (尿液白蛋白與肌酸酐比值) >30mg/g，特別是 >300mg/g 者，證據最充分的是 SGLT-2i。
　
☑ 第二型糖尿病且有心衰竭，特別是 HFrEF 者，建議使用 SGLT2i 來減少心衰竭住院、MACE、心血管死亡。
　
☑ 第二型糖尿病有 CKD 者，建議使用 SGLT2i 來預防 CKD 惡化、心衰竭住院、MACE、心血管死亡。
　
☑ 有足部潰瘍、或截肢風險高的病人，必須在風險和益處之間做共享決策、且有完整的足部照護和截肢預防衛教之後，才能用 SGLT2i 治療。

[重要-2018年美國糖尿病指引轉貼分享]
近期有好多專業人員開始做精美的PPT做專業講說，
讓民眾們可以再網路上得到更直接正確的知識
真的是太棒了，一定要分享，感謝醫生們的製作。

以下是我看到的有一些重要的訊息，縮短內容剪貼，其餘勞麻大家一張圖一張圖去閱讀。

1.如果你是糖尿病患者又有高血壓該怎麼選用藥物呢?
(1)血壓到底有多高：如果一開始的血壓在140/90~160/100之間，可以用單一血壓藥治療。如果一開始血壓就≥ 160/100則直接用兩種血壓藥治療。
(2)有沒有蛋白尿：如果有蛋白尿，應該要包含A(ACEI、ARB)。如果沒有蛋白尿，可以在A(ACEI、ARB)、C(CCB)、D(Diuretic)依病人狀況選擇。蛋白尿依尿中微量白蛋白及肌酐酸比值 (UACR)界定：≥ 30 mg/g就算有，而≥ 300 mg/g則強烈建議要用A類血壓藥。

2.以前糖尿病第二線用藥(第一線仍是Metformin)，是六種中選一種，今年開始要考慮病人是不是已經有心血管疾病?
(1)如果是，則應該優先使用canagliflozin、empagliflozin (台灣商品名Jardiance®恩排糖)、或liraglutide (台灣商品名Victoza®胰妥善)，來減少心血管疾病的發生。

3.常見用的延緩腸道吸收糖份的甲型葡萄糖酶抑制劑 (α-glucosidase inhibitors GLUCOBAY醣祿)，ADA認為其他藥物可能降血糖效果較弱、使用不方便、或副作用等考量，主要建議在特定情況下才選用。

4.糖尿病用藥的副作用以及相關的風險。
(1)Metformin最常見的副作用就是腸胃不適，例如噁心腹瀉，通常都輕微而且短暫，如果停藥或減藥症狀就會復原。另外要注意可能會出現維生素B12缺乏的情況，有可能需要一陣子了解一下維生素B12含量如何。
(2)SGLT-2抑制劑是糖尿病治療的當紅新星，副作用也被進行了廣泛的研究。最為人所知的就是酮酸中毒的風險，不過在第二型糖尿病患很少見。因為會增加糖份從尿液中排出，可能會有輕微脫水，也增加生殖泌尿道感染的機率，女性使用時要注意。另外也可能會造成低密度膽固醇上升。Canagliflozin可能會增加骨質流失/骨折以及截肢的風險，不過台灣沒有這個藥。
(3)TZD的副作用，除了禁忌症中提到的心衰竭、膀胱癌 (主要是pioglitazone)之外，也會增加骨質流失、骨折的風險，而rosiglitazone可能造成低密度膽固醇增加。
(4)GLP-1受體促進劑及DPP-4抑制劑可能會有急性胰臟炎的風險，不過一般來說，使用DPP-4抑制劑的人很少遇到副作用。
(5)美國食品藥物管理署雖然標示了磺醯尿素可能增加心血管死亡率的風險，不過那是根據舊的磺醯尿素(tolbutamide)所做的研究，第二代的磺醯尿素則不會增加心血管死亡率。

【醫學新知】2018年美國糖尿病學會指引更新：第二型糖尿病的藥物治療
　
美國糖尿病學會(American Diabetes Assoication, ADA)每年都會更新治療建議，今年因為幾篇重要的研究而在藥物治療上也有了不少修改，讓我們以圖文的方式向大家簡單介紹！
　
另外很高興可以邀請新陳代謝科 黃峻偉醫師一起審閱，希望為大家帶來更深入淺出的醫學知識！

給醫療人員與考生們參考，美國糖尿病學會（ADA）對糖尿病與高血壓，最新聲明

1.每次常規回診時都應測量血壓。若發現血壓升高（≥140/90mmHg），應多次讀數對血壓進行確認，包括在不同日期進行測量，以確診高血壓。 (B)
2.所有高血壓的糖尿病患者均應實施在家血壓監測，以排除白袍高血壓(white-coat hypertension)。 (B)

【糖尿病與高血壓：美國糖尿病學會（ADA）最新聲明 】

翻譯整理/ 新陳代謝科 林昆正 醫師

最新一期的“Diabetes Care”（2017年9月刊）發布了美國糖尿病學會（ADA）對於糖尿病和高血壓的最新聲明。ADA上次針對該主題的聲明是在2003年，本次聲明旨在對糖尿病患者高血壓的評估和治療進行更新。

《定義、篩檢和診斷》
建議
1.每次常規回診時都應測量血壓。若發現血壓升高（≥140/90mmHg），應多次讀數對血壓進行確認，包括在不同日期進行測量，以確診高血壓。 (B)
2.所有高血壓的糖尿病患者均應實施在家血壓監測，以排除白袍高血壓(white-coat hypertension)。 (B)
3.在初次評估高血壓時和之後的定期追蹤時，或是當有姿勢性低血壓症狀出現時，應測量姿勢性血壓，已診斷有姿勢性低血壓的患者應定期測量。 (E)

《血壓目標》
建議
1.絕大多數高血壓的糖尿病患者，血壓治療的目標是：收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。 (A)
2.對於心血管疾病高風險的患者，或許適合更低的血壓目標，例如<130/80mmHg，前提是他們在達到此目標時沒有不當的治療負擔。 (B)

《治療》
〈生活型態管理〉
建議
1.對於收縮壓>120mmHg或者舒張壓>80mmHg的患者，生活型態介入包括：如果有過重或肥胖者要減重；採用DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)飲食方案，包括減少鈉鹽和增加鉀鹽攝取；增加水果和蔬菜攝取；避免過度飲酒；增加體能活動。 (B)

〈降血壓藥物治療〉
建議
1.以診療室測量血壓為基準確認血壓≥140/90mmHg的患者，除了生活型態治療外，還應適時調整藥物治療以達到降壓目標。 (A)
2.以診療室測量血壓為基準確認血壓≥160/100mmHg的患者，除了生活型態治療外，還應及時啟動和適時調整兩種藥物或單片複方藥物(已顯示能減少糖尿病患者心血管事件的藥物)。 (A)
3.治療高血壓的藥物應包括可以降低糖尿病患者心血管事件的藥物類型：ACEi，ARBs，thiazide類利尿劑，或dihydropyridine類鈣離子通道阻滯劑(CCB)。為了達到血壓目標，通常會需要多種藥物聯合治療（但不包括合併ACEi和ARB的治療）。 (A)
4.高血壓糖尿病患者，UACR ≥ 300 mg/g creatinine (A) 或 30–299 mg/g creatinine (B)，第一線血壓治療建議為最大耐受劑量的ACEi或ARB。如果對其中一類藥物不耐受，則換為另外一類。 (B)
5.使用ACEi、ARB或利尿劑治療的患者，應監測血清肌酸酐/估測腎絲球濾過率和血清鉀離子濃度。 (B)

《監測》
建議
1.接受降血壓藥物治療的患者，應測量在家中時的血壓，以促進患者参與治療和提高醫囑依從性。(B)

《頑固性高血壓》
建議
1.頑固性高血壓患者使用常規的3種藥物治療(包括一種利尿劑)，仍未達到血壓目標，應將其轉診至高血壓專家。 (E)
2.頑固性高血壓患者使用常規的3種藥物治療，仍未達到血壓目標，應考慮使用mineralocorticoid receptor antagonist 治療。 (B)

《懷孕》
建議
1.糖尿病孕婦，過去已有高血壓，或者有輕度妊娠性高血壓，收縮壓<160mmHg，舒張壓<105mmHg，且沒有終端器官損傷的證據，不需要使用降血壓藥物進行治療。 (E)
2.懷孕的糖尿病患者，過去已知有高血壓且接受降血壓治療，為了母親長期健康和胎兒生長最佳化，建議收縮壓和舒張壓目標為120-160/80-105mmHg。 (E)

詳細內容請參閱原文：
Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association
Diabetes Care 2017 Sep; 40(9): 1273-1284.
http://care.diabetesjournals.org/content/40/9/1273