【送行者：兒童加護病房的生命終章。】

上一篇文提到《機智醫生生活》中，
醫學場景的劇情拍攝是很寫實的。
寫實的點在哪裡呢？

我本身是兒童心臟內科和兒童急重症雙專科醫師，
以前在某醫學中心擔任Fellow aka 臨床研究醫師 aka 住院總醫師的時候，
整天都是待在『兒童加護病房』裡面，
值班的時候也是。

而這部韓劇中醫師們遇上的場景，
也是我們整天要面對的事。
比如說上一篇恩雅的葉克膜照顧，
病情不好的時候需要解釋開刀換LVAD。
比如說本篇要講的第二個病人，敏英的故事。
基本上都和我曾經遇到的病人幾乎一模一樣，
是真實的，活生生的故事。

唯一一個我不確定的點就是，
劇中的外科醫師們幾乎都身兼內科醫師。

在台灣，『兒童加護病房』裡面的照顧、急救、
病情說明、甚至死亡宣告其實都由我們兒科醫師來做，
一般來說不是由演「安政源」的小兒外科醫師。
他一人身兼數職有點太強了，
不知道是韓國真的如此，
還是可能劇組為了節省人力讓他一人身兼兒內外兩科，
在劇情上比較有完整性。

====
敏英在第一集一共出場了三次。
第一次是安政源下班了卻被住院醫師抓回去看敏英，
第二次是住院醫師在處理時遇上敏英媽媽的質疑，
第三次是敏英急救，最後宣告不治。
====

敏英第一次出現就是安政源在講電話，
正開心今天能早下班了，
就被住院醫師抓回去說敏英生命徵象不好。
可能也有急救CPR，有救回來。
對應後來敏英媽媽就說過「上週不是有救回來嗎？」

第二次就是住院醫師在幫敏英撕OP site，
就是左下圖那個貼著的透明薄膜，
是用來固定圖中那一根『中央靜脈導管CVC』的。
那一根不是普通的點滴，
是2-way CVC，接到頸靜脈，是一根很大條的血管。
CVC可以直接給予許多周邊靜脈點滴無法給的藥物，
對病人是很重要的。

住院醫師在撕的時候弄出了一點小傷口，
於是遭到了敏英媽媽的痛罵。
因為敏英這種小病人，
常常要不斷的打點滴、換針、貼膠帶固定等等，
小孩子的皮膚很脆弱，
經常就很容易有一堆小傷口。
再加上敏英臥床已久，說不定已經昏迷不醒了，
身上也可能會出現一些褥瘡啦、水腫啦等等，
看在媽媽眼中是真的很痛很痛的。

所以雖然是一個小小的皮膚破皮，
但是面對敏英媽媽的失控痛罵，
我們都可以理解。
敏英媽媽因為照顧敏英很久很久了，對敏英用的藥、
甚至全靜脈營養TPN的輸注速度都很清楚。
很多久病的家屬都是這樣。
正如她所說，其實她們整天在照顧，
有時候對病人的狀況會更敏感。
我們常常會很採信家屬說「覺得她狀況不對」這種話，
來安排一些抽血追蹤檢查等等。

這裡又要講幾個畫面上的bug啦！
大家看右上圖中敏英的生命徵象監視器，
上面很多條線對吧？太多了。
第一條線是心跳101，合理。
第二條線是血氧oximeter pleth 99，可以。
第三條線是動脈血壓，需要由artery line監測，也OK。
第四條線就不對了，那是肺動脈血壓。如果需要監測的話要有一條Swan-Ganz導管從頸靜脈插入。
但是敏英的脖子上面插的是中央靜脈導管2-way CVC，
所以不可能量得到肺動脈血壓。在小兒身上Swan-Ganz導管也較少使用，通常我們會用PICCO導管監測心輸出。
第五條線更不對，那是End-tidal CO2潮氣末端二氧化碳濃度監測。需要有插氣管內管才能裝監測儀器，而此時圖中的敏英還沒有插氣管內管。

還有一個大bug是Netflix中文翻譯錯誤。
「醫生，她上次的治療過程也拖非常久」
這句話有沒有讓你覺得牛頭不對馬嘴？
因為翻譯錯了。在前一個畫面，
住院醫師把敏英不小心撕了一個小破皮傷口，
這時候敏英媽媽是說：
「醫生，她上次的傷口也拖了好久才癒合！」
這才是正確的。

最後敏英回天乏術急救時，
安政源趕來察看，接手住院醫師的CPR，
親自按壓再救救看。
CPR的時候，為了維持胸外按壓的強度和深度，
每2-3分鐘就會換手一次。
所以他們會不斷地換手。
那安政源趕來第一句話就是問：
「急救幾分鐘了？」
一般心跳停止後胸外按壓的急救是抓最長30分鐘。
急救越久，腦部缺氧的傷害越大，
救回來的機會也越渺茫。

對敏英這種先天疾病沒有治癒可能的患者，
走到生命末期的時候就是像這樣。
反覆地急救，
救回來之後也無法甦醒，只能繼續支持療法。
病況惡化之後再急救，
是一個明知無法痊癒又無法放手的循環。

所以住院醫師曾經兩次想開口勸敏英媽媽，
但他又不知道怎麼開口。
最後安政源也救不回來了，才勸敏英媽媽放手，
並宣告死亡。

以前我在『兒童加護病房』值班的時候，
晚上就常常碰到這種急救的情況。
我們都知道這孩子就是這樣了，
因為沒有治癒的希望。
但是她也是生命，
是父母家屬心裡的寄託。
雖然她躺在那裏不能動，也不能說話。
但是她還活著，
她還是媽媽心裡的那個乖寶寶。

那種不知道該不該放手讓她走的掙扎，
急救無效、宣告死亡後家屬的哭嚎…
幾乎伴隨了我住院醫師生涯的每個夜晚。

患者死亡之後，
我會移除孩子身上所有的管路，
把每個導管造成的小傷口縫起來、止血。
然後護理師會幫孩子擦拭血汙、身體洗乾淨，
向父母親要一套乾淨的、漂亮的衣服，
再讓他們陪她一段時間，
直到禮儀公司來接她離開。

我們就是送行者。

《日本醫院藥局參訪紀錄》
今天托朋友的福，到日本大醫院的藥劑部參觀了！！
日本醫藥分業很徹底，門診處方都是釋出，
果然因為少了門診處方工作量大減，
雖然藥師只有大約2、30人，
但是藥局非常平和，不像台灣根本戰場！
沒有了門診，藥局工作是住院、急診、化療、TPN，還有相當少部分雖然是門診但是社區藥局沒有辦法領取的化療藥調劑。

住院的藥車口服部分一次是做一週份量，針劑則是每天，但是針劑部分是由機器自動調節，藥師再double check 即可，再人力上又能更加節省，把藥師放到更有用的地方。

這個自動配針劑的機器很像外國的那種自動販賣機，機器上上下下拿針劑放到藥車的抽屜中，甚至病人名牌、貼紙，也是自動放上去。甚至把藥車接上去，可以直接把調劑完成的抽屜放到藥車裡。（為了方便二次確認這裡並沒有接上藥車，而且人工確認完再手動放入）
不過過大的點滴無法放入機器。

比如說，他們每個病房以及化療室都有駐站藥師！
他們的工作當然就負責那個病房，
藥車一次上一週，所以要處理更改藥品，
我覺得最棒的是他們每個新病人都會去面談，
了解他們現在用藥，詢問醫師是否繼續使用自備藥等等，
了解並衛教病人正確用藥是我覺得藥師最重要工作之一，
台灣常常入院到出院也沒見過負責的藥師一面，
能夠有時間去接觸了解病人我覺得是非常棒的事情！

化療藥的配藥是藥局藥師進行，
化療室的駐站藥師會進行處方審核，
以及關心病人、觀察病人打化療之後是不是有副作用產生等等，
同上我覺得可以有時間跟病患衛教、觀察病人用藥反應，
真的非常棒！

我覺得比較有疑慮的地方，
是注射室跟病房都有放針劑，
如果要用到這些針劑並不是從藥局發藥，
而是護理師直接拿取，另一位護理師double check ，
藥師是事後負責補給。
在台灣這樣打錯藥責任歸屬一定有得吵。
而且這樣處方沒有經過藥師審核，
如果開錯藥不知道責任上如何歸屬。
我認為處方審核是藥師最重要的工作之一，
護理站直接使用這種作法又快又方便，
但是略過處方審核我本人不是很能認同。
這個部分我今天忽略沒有詢問對方（抱頭
再來還要參加一個在宅醫療會，
再看看有沒有機會詢問。（好像找碴😂

用機器節省人力，把人力用在更需要的地方，是我今天參觀覺得很棒的點。
未來台灣應該也會慢慢朝這個方向前進。

真的學到很多，
是難得的經驗，
再次非常感謝幫我牽線的朋友杉中さん🙇🏻‍♀️

《雜記》
1.藥名標記是用商品名表示，雖然很多藥品已經改成學名藥，但是其實商品名沒有改。藥師表示：更新中(?)，改了病人也會覺得困惑嘛（？

2.化療藥有使用一個很棒的防護頭，可以完成防止漏出跟針扎，被針扎過的藥師表示很需要😭

3.氣送系統還沒有建構完成，也沒有輸送人員，藥物從藥局到病房是由病房藥師或是護理人員下來拿，沒有特定時間間隔。（但應該不是所有醫院都這樣）

4.有罐裝粉狀藥物給藥師調配（台灣已經絕跡），用於調配劑量比較特殊的病人。分包機全部倒進去之後可以自己均分，不需要拿刮勺刮刮刮。

非常離奇的事！

這麼短的時間內，連續四名嬰兒死亡、症狀相同，這樣的「群聚」，要考慮「外在因素」。

因為報導的資訊很少，還有待進一步調查。

配方奶的污染，無論是細菌或是細菌的毒素，也不致於這麼「集中」的時間內，相繼死亡。除非被下毒？

還是錯誤給藥嗎？
讓人想起2002年，台灣曾發生誤將肌肉鬆弛劑當成B型肝炎疫苗注射的重大事件。

英文的新聞報導的是住「加護病房」「保溫箱」的「早產兒」，所以，「設備」和「供氧」的問題也要考慮＝＝＞不過，缺氧、失溫，應該都比較是「漸漸發生」，比較有機會被發現。突然心跳停止的，比較不可能。

英文新聞：
http://m.koreaherald.com/view.php?ud=20171217000153
中文新聞：
https://tw.appledaily.com/new/realtime/20171217/1261077/

＝＝＝＝＝
剛剛和新生兒科的朋友討論，藥物還是最有可能，尤其是電解質（鉀、鈣、鎂）算錯劑量，TPN泡錯或是輸液pump設定錯誤，造成過量。

無論如何，新生兒非預期死亡，絕對是重大病人安全事件！
靜候解剖的結果！