我的母親
油畫 75x47cm 1982 香港
母親名皇甫道安，湖南桃源縣人，外祖父時家道中落，但外祖父喜愛讀書，曾收集原版「二十四史」。母親中學上長沙周南女中，後逃婚到上海讀大夏大學，與父親結婚而輟學。生我們兄弟姐妹六人，隨鄉親躲日軍赴重慶，直至1949年父親赴台，從此父母分隔兩岸，至死未得見面。孩子長大，分散各地，母親申請做小學教師，帶我與弟弟在身邊，艱苦度日。
她體弱多病，多次開刀，曾在課室講台暈倒。1950年她帶我投靠鄉下的舅舅。舅舅是「小地主」，土改時被農會吊打，追討金銀財寶，外婆嚇得投水淹死。不久，媽媽也驚嚇得半夜投水，被我發現，馬上叫醒舅舅，急忙點了火把，拿了竹竿將尚浮在水壩中的母親打救上來。多少年後，母親告訴我，那次她看見水底好亮堂，一定是觀世音菩薩來救她了。她在小學簡易木樓宿舍的柱子上長年貼著印有觀音坐像的香烟長盒包裝紙。
盼啊盼啊，到1978年，我們盼來的卻是父親在台北去世的噩耗！1980年，獲准到香港，五年後，弟弟陪她到台北，終於在父親墓前舉香祭拜……。再過四年，她與大姐家和我一家都遷居台北。沒過多久，她病倒了，我們送她往基隆長庚醫院檢查後醫生告知為器官衰竭。
我當年很忙，開始時還沒意識到母親身體病況嚴重。有次我去看她，幫她老搓揉冰涼的雙手，她問我：「茂芹，媽媽偉不偉大？」，我一時楞住了，不知怎麼回答，我說：「我們不要用偉大，妳是了不起的榜樣……」，媽媽拍拍我的手背……。
在基隆簡易治喪會上我哭得差點噎到。媽媽，妳度過多少苦難！妳還以微薄的工資去救濟水災難民，妳教育我寫字要端正，要文從字順，要以忠厚為人之本……，我的偉大的母親啊。我們重修父墓，將母親的骨灰罈放在棺木內父親的肩旁……他們會有說不完的唐詩宋詞……。

My Mother
Oil painting 75x47cm 1982 Hong Kong

My mother’s maiden name was Huangpu Daoan and she was born in Taoyuan County, Hunan. The Huangpu family had fallen upon hard times, but her father was an avid reader who counted an original copy of the Twenty Four Histories in his collection. My mother attended the Zhounan Women School in Changsha then fled an arranged marriage to study at Daxia University in Shanghai. She quit the university after marrying my father. Together they had six children and when the Japanese invaded, she fled to Chongqing with relatives. When my father went to Taiwan in 1949 with Chiang Kai-shek’s government, the cross-strait separation meant they never did meet again in this life. When her children grew up and moved to different parts of the country, my mother applied to become a primary school teacher. She kept me and my little brother by her side and made the ends meet as best as she could.

My mother’s health was always poor and underwent many operations. She even fainted once at the front of the classroom. In 1950, she took me to the countryside to seek refuge with her brother. My uncle was a “small landowner” who had been persecuted by the farmers’ co-operative during the land reforms to cough up his “ill-gotten gains.” My grandma was so terrified that she chose to drown herself. My mother also tried to drown herself one night but I immediately woke my uncle up. He lit a torch and we fished my mother out of the dam with a bamboo pole. Many years later, my mother told me that it seemed so bright under the water that she thought the Guanyin Goddess had come to save her. On a pillar of the simple wooden house used as a dormitory by the primary school, she had pasted a picture of the Guanyin Goddess sitting in the lotus position from the packaging of a cigarette box.

We waited and waited, but when we finally received word from Taiwan in 1978, it was bad news. My father had passed away in Taipei! In 1980, I received permission to go to Hong Kong. Five years later, my little brother accompanied her to Taipei where she could finally burn incense at my father’s grave….Four years later, she moved with me and my big sister’s entire family to Taipei. She fell sick a short while later; when we took her to the Chang Gung Hospital in Keelung, the doctor said that it was organ failure.

I was very busy at the time and I didn’t realize how serious my mother’s condition was at first. As I was massaging her icy-cold hands during one visit, she asked me, “Mau-kun, was your mother great or not?” I was taken by surprise and did not know what to say. I eventually answered: “Let’s not use the word great. You are a wonderful example…” My mother patted the back of my hand…

I almost choked on my tears during the simple funeral in Keelung. Oh, mother, how much you suffered! You even donated what little wages you earned towards flood relief. You taught me to write in a neat hand, to be fluent in my writings, and to lead an earnest life….My mother was a truly great woman. We refurbished my father’s tomb and placed the urn with my mothers’ ashes inside the coffin by my father’s shoulder….They can now talk about ancient Chinese poetry for all time…

<胎兒肋膜腔積液/胸腔積液/fetal pleural effusion>

最近COVID-19在台灣蠢蠢欲動，輕則完全沒症狀，重則引起發燒呼吸衰竭。

一般人喘起來，我們最常做的檢查就是照胸部X光，來看看有沒有肺炎或是肋膜積水；對於胎兒來說，我們則是利用照超音波的時候來檢查肺部有沒有異狀。

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成人會肺積水，寶寶也會肺積水。

只是寶寶在肚子裡面有臍帶連接著，因此呼吸不是重點。嚴重的肺積水，不至於造成他們呼吸衰竭。
但是嚴重的肺積水，會造成肺部受到壓迫無法正常擴張，心臟血管受到壓迫影響回流，造成全身性的水腫，嚴重者可能胎死腹中😥。

有 #單純的肺積水，也有 #肺積水合併胎兒水腫。
會造成肺積水/胎兒水腫的原因很多，因此要一一做檢查來釐清。

1️⃣超音波檢查

🔎積水嚴重度: 判斷胎兒是只有單純肺積水，使否有壓迫到心臟，還是已經到了胎兒水腫的程度?

🔎從頭到尾仔細巡一遍: 先天性心臟病, 先天性肺部畸形 (常見的CPAM, 游離肺, 橫膈膜疝氣) 都有可能造成肺部積水，因此要注意是否其他器官的異常。

🔎羊水量: 另外可能會有羊水過多的情形，如果太多引起宮縮，有可能需要放水引流。

🔎血流阻力: 如果是胎兒貧血引起的水腫，有可能會引起中大腦動脈血流阻力過高，記得也要一併量測。

2️⃣染色體檢驗

以透納氏症, 唐氏症等較常見, 大概有10%會有染色體異常。

✏️因此會建議抽羊水做 #傳統染色體核型分析 和 #基因晶片 的檢驗。

3️⃣母血檢驗

🔎Rh血型不合
國人大多數為Rh陽性。若母親為Rh陰性，和寶寶不一樣，在肚子裡則有可能造成嚴重溶血反應。

🔎地中海型貧血
重症會造成嚴重胎兒水腫，甚至有可能到大週數才發生!

-->這些在第一次產檢的抽血都會檢驗

🔎先天性感染 (TORCH)
排除巨細胞病毒,弓漿蟲等先天性感染，這些有時候除了鈣化點或腦部異常，也可能造成胎兒水腫。

4️⃣如果排除以上異常，剩下的診斷大多數就是 #乳糜胸(Chylothorax)了

✏️追蹤方式
建議每兩週追蹤超音波，看是維持現狀還是變得更嚴重。
另外也會請孕婦回家多多注意寶寶的胎動!

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通常單純的肋膜積水然後找不到其他原因，就會懷疑是下面這個病:


<#先天性乳糜胸/#乳糜管破裂>

一開始可能為單純的肋膜腔積液，後來進展變成回流受阻心衰竭，引發全身性的胎兒水腫。

在產前的胎兒治療，可以為單次的抽胸水，放置引流管，以及肋膜沾黏術。(其實就和成人的治療一樣)

✔️抽胸水
胸水再度累積起來的速度也很快，有可能需要多次的穿刺引流，間接造成破水的風險提高。

✔️放置引流管
可以持續引流胸水，缺點是有可能會被寶寶自己拔掉...

✔️肋膜沾黏術
就和成人打OK432這個藥物一樣。不過根據我們小兒科的研究數據統計，在出生後肺部纖維化比較嚴重一些，需要氧氣支持的機率較高。

✏️另外，依據之前和小兒科討論會的結果，如果能在出生前先幫胎兒引流胸水，對於預後有幫助。(引流的時間當然是越近越好囉)

#終於不是廢文
#但是是肺文
#congenitalchylothorax
#fetalmedicine

<巨細胞病毒感染>

產檢有很多自費項目，其中一項是一些先天性感染源的篩檢，所謂的TORCH。

由於是自費所以並不是每個孕婦都會檢驗，但是在門診中有些案例是強烈建議要加驗此項的。

比較常見的就是超音波出現異常，像是腦室擴大🧠或是腦部/肝臟有鈣化點之類。

今天整理的是最常見的先天性病毒感染 --- #巨細胞病毒 (cytomegalovirus，簡稱CMV)

此病毒感染在成人算常見，症狀常被認為是感冒之類也不會特別去檢驗。

一直到懷孕之後，才會有機會對我們的下一代👶產生影響。

✏️大部分(75-90%)的胎兒出生後沒有異常，約10-25%的胎兒日後會有症狀(小頭症、肝脾腫大、出血點、黃疸、貧血、影響聽力等)，而有症狀的寶寶中約20-30%會因為凝血功能異常、肝臟功能異常等死亡。

✏️神經學症狀部分
約5-15%在往後發展會出現聽力/視力受損、發展遲緩等症狀。

🔎🔎🔎超音波異常🔎🔎🔎

以下兩點超重要!!

#只有少於四分之一的胎兒會出現超音波異常!!

代表有很大一部分的人可能有潛在的CMV感染只是我們沒驗也不知道。

✏️大多文獻表示：有超音波異常的通常比較能判斷預後較差。

#無合併的超音波異常不保證日後一定發展正常!!

所以確認CMV感染的胎兒，不能完全用超音波來斷定這個寶寶之後的預後。

這也是我們目前最大的限制，在產前諮詢這部分的困難之處。

✏️不過也有不少文獻回溯統計，發現有感染但是超音波/核磁共振正常的胎兒，出生後早期的神經學發展也和一般人無異。

🔎至於是哪些超音波異常會讓我們覺得怪怪的，想要來驗一下先天性感染的部分呢?
1. 胎兒生長遲滯
2. 大腦側腦室擴大
3. 小頭症
4. 顱內鈣化點
5. 腹水
6. 肝臟鈣化點
7. 羊水量異常 (通常過少)
8. 腸子過亮
9. 肺部積水
10. 胎兒水腫

#建議追蹤方式

✔️建議診斷後，可每兩週-四週追蹤超音波，看是否有出現CMV感染的一些徵兆。

✔️胎兒核磁共振(fetal MRI)可針對有腦部異常的胎兒作更進一步檢查與判斷，

🔎🔎🔎胎兒感染巨細胞病毒，要如何確診🔎🔎🔎

✏️孕期標準診斷: 抽羊水做培養/PCR

✏️羊膜穿刺的執行時間應該和診斷時間間隔七星期以上，或是懷孕21週之後再抽。

✏️最新文獻指出，17週之後即可抽，但是建議最好還是和診斷時間間隔八週以上，以降低偽陰性。

主要因為從感染之後，巨細胞病毒需要一段時間複製並且累積一定的量，才足以被我們檢驗出來。

✔️以前認為DNA的量和疾病嚴重度有相關，但後續有很多研究發現無法完全定量來決定症狀嚴重度，因此病毒量對於症狀嚴重的判斷仍然有爭議。

✏️抽羊水就好了嗎？有需要做臍帶血來驗驗看胎兒的血有沒有IgM抗體？

基本上不建議。
第一是抽胎兒臍帶血有風險；第二是IgM製造不會這麼快，有可能到懷孕晚期才會出現。

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醫療人員學術專區:

(實在是太複雜每看一次都要再複習一次，索性幫大家做小筆記)

#如何診斷原發性感染 (primary infection)

✔️出現血清轉換 (seroconversion): 之前血液中IgG(-)，但後來驗到IgG(+)者。
✔️血液中IgM (+)，且IgG親和性低 (low IgG avidity)。

#如何診斷繼發性感染再度感染 (recurrent infection)

✔️定義：即之前已經感染過CMV，最近又有再次感染的狀況。
✔️懷孕前IgG(+)，懷孕後IgG濃度上升，且IgG親和性高 (high IgG avidity)。
(有無IgM不影響，都有可能)

#此兩種感染對於子宮內感染有差異嗎

當然有。
✔️原發性感染造成子宮內垂直感染的機率約30-40%，且其中20-25%會有後遺症。
✔️如果是繼發性感染，則降低到只有1%。

#IgM陽性代表意義

✔️IgM在10%續發性感染的病人上會被驗到，在原發性感染的數個月(久至一年)之後也會出現。
因此代表1️⃣病人曾經在懷孕前有原發性感染 或是 2️⃣為少數續發性感染的病人。

#IgG親和力如何判斷

> 60%: 過去的感染 / 續發性感染。
< 30%: 近期 (小於三個月)的原發性感染。

#巨細胞病毒感染
#產前診斷
#產前超音波