跨年最擔心的病友之一:

L 先生 5 年前手術診斷是乳突型甲狀腺惡性腫瘤 (papillary thyroid cancer), 復發腫瘤右頸腫脹快速生長且肺部快速轉移惡化, 白血球急速上升而血色素快速下降, 病患呈現右頸疼痛及缺氧情形.
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上星期五(12/27)門診來了一位 62歲的 L 先生, 病歷上記載近三個月前在我們醫院耳鼻喉科C醫師門診就診, 影像檢查顯示其右側頸部硬塊 5-6公分, C 醫師安排住院並且切片診斷是類肉瘤式惡性腫瘤 (sarcomatoid malignancy), 因為病患曾經在其他醫學中心治療過甲狀腺癌, 於是乎他再由陳代謝科醫師輾轉來到我的門診, 詢問過去治療史只知道是乳突癌, 曾接受俗稱電療的頸部照射20餘次及2次隔離住院的放射碘治療, 治療後的追蹤從原本負責手術的一般外科 C 醫師轉到該院的新陳代謝科 H 醫師追蹤, H 醫師平常對於L先生的血糖控制比較有注意, 對於攸關甲狀腺癌的甲狀球蛋白並未多說明. 我的直覺是他的右頸腫瘤其實和當初的甲狀腺癌有關, 尤其經過頸部體外輻射照射後的甲狀腺癌其實有機會轉變成類肉瘤式惡性腫瘤, 也就是未分化型甲狀腺惡性腫瘤(anaplastic thyroid cancer), 這類腫瘤進展快速, 通常幾個月就布滿全身, 白血球急速上升而血色素快速下降是其典型的惡化徵兆.

L 先生右頸腫脹且呼吸困難, 在周末經胸腔內科急診收住院, 會診我取得原醫學中心的部分病歷, 確認L 先生在 2014.08.20手術, 病理報告為右葉乳突癌, 高細胞變異 (tall cell variant), 腫瘤 6 cm, 甲狀腺外延展 (extra-thyroid extension) 至鄰近肌肉 (strap muscle), 中央區淋巴侵犯 (3/3), 側頸淋巴侵犯 (7/18), 依照第七版AJCC (2017前) 年之TNM 分期為 pT3N1bMx, 第IVA期, [註: 如果依照現行第八版AJCC之TNM 分期為 pT3bN1bMx, 第II期], L 先生也自費做了bRAF基因檢測發現為 V600E 突變, 兩次隔離住院的放射碘治療分別在 2014.10 及2015.12 進行, 各接受 120 毫居里 (累計 240毫居里), 依其記錄第一次的碘131治療後影像其實發現肺部轉移, 故其分期應該是 cT3N1bM1, 第IVC期. 又根據家屬自述曾接受頸部體外輻射照射約數週, 但因為病患受不了而缺席了2~3 次.

乳突癌併高細胞變異屬於較惡性的甲狀腺惡性腫瘤, 除了手術切除外, 放射碘治療劑量一定要足夠, 而且發現肺部轉移必須特別留意接續放射碘治療之急迫性(通常在幾個月內就可以再進行)和劑量增加至少 150 毫居里, 尤其bRAF基因檢測發現為 V600E 突變必須留意腫瘤細胞可能會逐漸失去放射碘吸收能力而使放射碘治療無效. 個人對頸部體外輻射照射之使用通常有所保留, 就是擔心腫瘤如未完全控制可能累積更多突變而衍生成新腫瘤.

L 先生從12/27 到昨日 (12/31), 白血球急速上升從12830 -> 37640 -> 51420 -> 56500而血色素快速下降從 13.4 -> 11.6 -> 10.5 -> 9.2; 這些典型的未分化型甲狀腺惡性腫瘤惡化徵兆說明了快速生長的癌細胞已經大量嗜虐正常組織. 過去未分化型甲狀腺惡性腫瘤只能以化療治療延長生命, 效果通常有限而且副作用很強烈, 目前的標靶藥物或是免疫療法或許還有些希望, 只是標靶藥物最好是根據基因檢測做選擇, 最新的文獻報告bRAF基因V600E 突變的未分化型甲狀腺惡性腫瘤可以嘗試使用dabrafenib 及 trametinib (中文:泰伏樂及麥欣霓),
Fazeli 等人在 J Investig Med High Impact Case Rep. (2019 doi: 10.1177/2324709619890942.) 發表了不錯的成果. 希望 L 先生也能因為此藥受惠而逃過一劫.

乳突癌的病友還是得多多關心自己啊!