先生亞斯的個性就是只會埋頭苦幹，這次疫情這麼嚴重，我想他急重症外科醫師的經驗，應該可以teaching 中央很多吧？可是偏偏還要應付什麼校正回歸的新名詞。昨天他回來就問我，「佩琪啊，妳知道什麼是校正回歸嗎？」我看著他困惑的表情也沒辦法幫什麼忙，只能繼續幫他監督其他政治人物了。

最近我家吃鮭魚比較多，今天宵夜我準備了鮭魚炒飯。你們說好吃嗎？

高血鈣
#ca #teaching
鈣是人體中最多的陽離子，大約有99%存在骨頭中，只有小於1%是存在血液中。其中一半是離子鈣，其餘與白蛋白、球蛋白、陰離子結合，而只有離子鈣是具有活性的。大部分的醫院是測定總鈣濃度，因此必須要用以下的公式校正：總鈣濃度 + 0.8 x （4 - 白蛋白濃度），雖然這個公式的正確性並不高，而且酸中毒會增加離子鈣，鹼中毒會降低離子鈣，因此某些醫院（例如：高醫）會直接測定離子鈣濃度。

https://www.facebook.com/1484893288/posts/10223712046977577/?d=n

高血鈣最常見的原因是癌症（多發性骨髓瘤、淋巴癌、其他癌症），其次是原發性副甲狀腺（PTH）機能亢進症。其他的原因是甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下、嗜鉻細胞瘤、肉芽腫疾病（與維生素 D 有關，結核病、類肉瘤病、克隆氏症、黴菌等）、藥物（鈣片、維生素 A/D、thiazide、雌激素、鋰鹽）、乳-鹼症候群（鈣片 + 重碳酸 + 腎衰竭 + 代謝性鹼中毒）、合併急性腎傷害的橫紋肌溶解症、家族性低尿鈣高血鈣症、不動、骨骼佩吉特病。此外 theophylline 可能會造成高/低血鈣、低血磷、低血鉀。

鑑別診斷: 高血鈣、血磷正常可能是癌症、多發性骨髓瘤、藥物（鈣片、鋰鹽）、甲狀腺機能亢進症、腎上腺皮質機能低下症、家族性低尿鈣性高血鈣等。高血鈣、血磷正常或高可能是維生素 D 過量、維生素 A 過量、乳-鹼症候群、尿毒症病人的無動力性骨病變等。高血鈣、高血磷可能是尿毒症病人的第三級副甲狀腺機能亢進症等。高血鈣、低血磷可能是原發性副甲狀腺機能亢進症、thiazide 等。

要注意的是離子鈣（4.3-5.3 mg/dL）愈高，完整 PTH（15-65 pg/mL）愈低。亦即當離子鈣 4.3 mg/dL 時，PTH 是 65 pg/mL；當離子鈣 5.3 mg/dL 時，PTH 是 15 pg/mL。因此當看見離子鈣 5.8 mg/dL（高血鈣），PTH 60 pg/mL（正常偏高）時，就能診斷原發性副甲狀腺機能亢進症了。

症狀是腎結石、骨頭疼痛、腹痛、頭痛、憂鬱、嗜睡、意識混亂、昏迷、虛弱、便秘、異位性鈣化、多尿、低血量、慢性腎臟病、貧血、噁心、嘔吐、高血壓、心律不整、心電圖的 Qtc 縮短、抽筋等。併發症是低血鉀、低血鎂。

治療是生理鹽水、furosemide、抑鈣激素（（治療一週以後就無效了）、雙磷酸鹽、RANKL 抑制劑（denosumab）、擬鈣劑（cinacalcet）、類固醇（肉芽腫疾病）、血液透析。

iCa 4 mg/dL = 2 mEq/L = 1 mmol/L。

「打屁股」的聲音
https://medium.com/…/%E6%89%93%E5%B1%81%E8%82%A1-%E7%9A%84%…
我在當內科住院醫師時，有一次遇見一位高血鈣的病人。我立刻幫他抽血、驗尿、安排 X 光檢查，做了一大堆項目，然後很得意地拿給一位很嚴格（very strict）的主治醫師（vs）看。結果他竟說：「如果你沒有幫血鈣異常的病人檢驗血磷的話，是要被打屁股的！」。

https://youtu.be/qAeWKCXDniw
https://youtu.be/SWv-aY4RH3c

次群分析
#posthoc #subgroup #teaching
許多人都相信西洋的占星術，認為她能預測自己的運勢。依據出生日期決定的占星術黃道十二宮是白羊宮、金牛宮、雙子宮、巨蟹宮、獅子宮、室女宮、天秤宮、天蠍宮、人馬宮、摩羯宮、寶瓶宮、雙魚宮。

1988 年發表的 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) 臨床試驗顯示在病人發生疑似急性心肌梗塞之後，併用阿斯匹靈及 streptokinase 可以明顯降低再梗塞、中風及死亡的危險，但是許多人都對阿斯匹靈是否只有在某些病人（例如：年紀、性別、種族等）有效很感興趣，於是他們做了一個很有趣的分析，亦即他們把 17187 人依據占星術的星座分成 12 個次群，結果發現阿斯匹靈對天秤座、雙子座的人是無效的，但是阿斯匹靈卻能神奇地降低摩羯座的人的再梗塞、中風及死亡的危險至ㄧ半以下。可見事後分析中的次群分析是不可靠的，因為事後分析就像是「先射箭再畫靶」一樣。

-次群與暴露（治療）的交互作用（moderation）
• 這是一種觀察性研究，而不是 RCT 的主要/次要終點。
• 主要效果必須是有統計意義的。
• 如果是與連續變項有交互作用，那麼連續變項不能被變成類別/二元變項。
• 次群：必須要事先（不能事後）設定，數目不能太多，必須是基礎（治療前）的資料，各次群的樣本數愈多、愈接近愈好，各次群的共變數愈接近愈好，次群的定義沒有測量誤差，不要看太多的次群、有其他的研究支持。
• 校正干擾因子之後仍然存在。
• 必須要做多重比較的校正。
• 要看交互作用，不要分別看各次群：A 次群有意義、B 次群無意義是沒有任何判斷價值的。
• 需要的樣本數是主要效果的 16 倍：RCT 的樣本數是依據主要效果的統計檢定力 0.8 去計算的，因此交互作用的統計檢定力一定是 << 0.8 的。低統計檢定力會造成假陽性（高估效果量）和假陰性（第二型錯誤）。
• 要估計模式預測的校準與鑑別力、各次群預測的結果/治療的傷害。
• 要估計絕對與相對危險性（絕對危險性比較重要）。
• P： 0.01-0.05（不確定）、0.005-0.01（有意義）、< 0.005 （很有意義）。但是不要純粹用 P 值或用逐步複回歸選擇有意義的交互作用；要用收縮 shrinkage（懲罰 penalized、正規化 regularized、整體 ensemble）回歸選擇有意義的交互作用。

查克史奈德「校正回歸」了嗎? 這部最不查導的電影反而可能是他最好看的電影? 快來一起討論《活屍大軍》吧!

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編輯/監製：黃豪瑞（Jasper）

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＃告別2020 #DICE真無線智慧投影機 #MoviesAreDead

電影已死，電影萬歲。在2020年的疫情動盪之後，整個局面大洗牌，Disney+瞬間宣布了數十個漫威以及星際大戰新作品，包括汪達與幻視、洛基、獵鷹與酷寒戰士、奇異博士以及瘋狂多重宇宙、尚氣與十環幫傳奇、永恆族、雷神索爾3:愛與雷霆、驚奇隊長2、刀鋒戰士、蟻人與黃蜂女：Quantumania、驚奇4超人、What if……?、I am Groot、星際異攻隊聖誕假期特輯、Armor Wars、驚奇女士、鷹眼、女浩克、月光騎士、秘密入侵、鋼鐵心、蜘蛛人3
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很多同學留言想知道的（曲軸平衡校正）方法，白同學把自學的經驗傳授給熱愛機車改裝的同學們，一起上課去囉！GO．．．

Many students want to know the message (crankshaft balance correction) method, and Bai students pass on the self-study experience to the students who love motorcycle modification and go to class together! GO．．．

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