Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性～～
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

詳讀全性～～
精彩內容～～

https://reurl.cc/zW8dvy

據推特爆料，AMD 桌上型 Raphael Zen4 CPU 仍保持 16 核心限制，採用台積電 5 奈米製程、 TDP 達到 170W。
#AMD #Raphael #Zen4 #CPU #Rumor #UH

大家好，我是股市阿水，
我說一個實際的數據給大家了解：
目前挖礦在不計設備折舊下，100萬投入、"實際月收8萬~9萬"
最少只需不到五萬塊就能開始自己的小礦場，
幫自己"每月加薪2000~3000元"，
只有幾台的情況下，完全可以自管、日常也不用管它、且因為完全你自建，不會被詐騙的風險。
(此為實際收入，計算標準以2020/3 比特幣&以太幣全網算力及換算台幣價格計算、已扣除電費成本)

而這，只是阿水要交的初階班的最簡單的東西，
一堂課只花你2600元不到，

初階班在3/27上完課之後，因為幣值的上升，
所有完成步驟的人，已經現賺1200新台幣，
整個課程你什麼都還沒投資，已經先把課程費用賺一半回來了，

有些人說，阿水你不務正業了嗎？
不，其實是因為你們不知道我平常在做什麼：

我曾任納斯達克上市公司IT部門主管、較為人知的身份為專職台股投資人，
大家不知道的是，因為接觸資訊科技的關係
在比特幣出現的數年內，阿水就已經開始在接觸比特幣
也已經在這個圈子很久，只是一直專注在股市而非區塊鏈市場教學

2011 年 中華電信全國電信大賽、10,547組報名參賽，獲得應用創意分組全國冠軍
2013 年開始接觸比特幣，購入並持有比特幣。
2018 年開始投資比特幣中國礦場
2020 年協助多人在台灣創立自有礦場及維運

※第一個橫跨台股&區塊鏈交易的投資人。
※第一個將布林通道應用在區塊鏈交易的專職投資人

阿水特別設計了兩個課程：
一個為☆☆☆區塊鏈初階班☆☆☆
一個為★★★區塊鏈實戰班★★★

先說說：

☆☆☆區塊鏈初階班☆☆☆：

什麼是區塊鏈？什麼是比特幣？一大堆奇奇怪怪的幣到底是不是泡沫？

這個課程適合完全不懂的人，卻想從真正投資過礦場、建設過礦場，
操作過大量交易並投資過區塊鏈的多年老手身上學東西的人

只需有基本電腦知識(就是能開機、關機、上網、懂簡單電腦操作)
就適合上。

阿水從0教你認識什麼是虛擬貨幣包括：

§ 最淺顯易懂的區塊鏈原理教學。
§ 虛擬貨幣市場安全嗎？什麼是穩定幣？
§ 比特幣？以太幣？泰達幣？這些是什麼？
§ 該怎麼買比特幣？以太幣？什麼是交易所？如何挑選安全的交易所？
§ 該怎麼挖礦？買不到顯示卡還能挖嗎？
§ 三種投資虛擬貨幣的方法：直接挖礦、合約投資與直接交易買賣虛擬貨幣投資
§ 什麼是礦池？礦場？分潤規則又是什麼？挖礦工具又是什麼？
§ 什麼是冷錢包？熱錢包？虛擬貨幣如何避免駭客？
§ 認識比特幣稅務問題
§ 虛擬貨幣騙局多，該怎麼判斷？
§ 買東西也能用虛擬貨幣刷卡？怎麼做？

在這堂課中，阿水會幫你整理最實用的資訊

在上完這堂課之後，只要融會貫通，你將有能力：

● 理解區塊鏈原理、區塊鏈市場現狀。
● 能快速判斷什麼是詐騙，什麼是真實的應用。
● 了解如何在現在買不到顯卡的情況下，取得挖礦硬體
● 有能力取得虛擬貨幣、並能順利將虛擬貨幣換成新台幣 (反之亦然)
● 用信用卡刷虛擬貨幣購買日常生活用品

讓你快速從完全不懂，也能對虛擬貨幣有一定的認識

我知道一定會有人覺得，這些資料你去GOOGLE也能找到部份資訊

但是別忘了，
系統性的整合，才是幫你省下大量的時間
實戰化的教學，才是你的礦場能真正運作的訣竅

搜尋資訊簡單、整合資料困難
建立觀念簡單、有正確且系統的觀念困難
踏入區塊鏈簡單、熟稔市場運作困難
問網友建議簡單、找有建立過中小型礦場經驗的人困難

目前網路上找的到的，大都是看好賺才接觸的人
但既不會避免風險，也沒有能力教你如何穩定管理幾十台甚至上百台礦機
因為有一部份人，本來就只是想投機、而不是投資

行動帶來改變、
若是連"機會"你都不願意了解，
只會用不知道哪裡來的偏見來看待這件事
又怎能抱怨上天不給你"機會"?

阿水當年就是外商公司的在台資訊最大主管
掌管數個橫跨多縣市的機房、伺服器、網路設備

線上付費直播教學、免費一年期無限次重看

你當然可以選擇網路上不知名的網友告訴你：這風險很大、虛擬貨幣就是浪費電

但投資從來不是別人都在做，你才來踏進這個市場
你想聽不懂的人亂講？還是你想"好好"又中立的理解這個機會?

上課時間：官網随時付費與註冊完成，隨時觀看：
上課時長：長達300分鐘以上完整課程
重複觀看：有，提供課後免費一年期無限次重看。
課程費用：

原價3600元，限時報名打71折
線上刷卡價：只要 2588 元 *(限時七天)

報名方式：

1. 先連到官網：
https://waterstock.tw/blockchain_elementary

2. 點擊報名課程，完成付費與官網註冊

3. 在會員專區，觀看課程

如果有任何問題：
比如沒收到確認信、沒收到上課連結
請寄信到 waterstock888@gmail.com 或者 股市阿水Line@ 唷

等等，你以為這樣就沒有了嗎？
還有更強大的交你怎麼免費使用下單機器人進行期貨與現貨對鎖
是真正低風險的套利交易，

而這些交易系統，
都是經過

新加坡金融管理局(MAS)
以及
美國 FinCEN (金融犯罪執法局)核發的 MSB 監管牌照

透過正當的大型網站，才是真正金融交易
而你不用擔心你不懂，這些我在實戰班內，還會再教你怎麼做

學會初階班，能會懂區塊鏈
學會實戰班，能懂區塊鏈套利與交易

目前區塊鏈套利的年利率在15%~50%
(而且選對時間，比如美金低點的現在，正是好時機)
你的投資現在有年利率15%嗎？

★★★區塊鏈實戰班★★★：

阿水教你用布林通道，以及自動化的交易機器人，處理繁瑣的24hr都能交易的虛擬貨幣市場
同時實戰教學礦機搭建從0到維護、實戰班有課後LINE群，讓你有問題都能問
更有實體講義寄送、都由阿水幫你設定好了。

優惠來了！
如果你初階與實戰一起報，
阿水再加贈：挖礦優化安裝64G USB碟、內附有優化方式與必備挖礦程式
(只送不賣、請勿外流)

阿水教你怎麼使用現有的免費資源，搭配阿水自己的布林通道戰法
這堂課將教你：

§ 布林通道 實戰多種虛擬貨幣交易技法
§ 網格交易、自動化交易設定與策略分享
§ ETH 挖礦工具選擇：Gminer、T-rex、Phoenix
§ 如何挖以太幣獲得比特幣的教學 (算力販售)
§ 個人礦機搭建實例教學 (包括優化、傻瓜超頻法、免費自己遠端管理、算力運算、認識tdp..等)
§ 認識去中心化新融中心 DeFi (認識風險)
§ 教你怎麼在交易所快速交易各類虛擬貨幣

基本上我希望是你同時報名了初階班的人，再來報實戰班
現在這個市場24hr可交易
同時也有免費的交易機器人可以設定
都不需要再另外買付費軟體

同時提供一個月的免費課後line群(視情況延長或到期解散)
讓你有問題就能問。

而且阿水的管理經驗會教你怎麼在一般人都能了解的情況下

如果你初階與實戰一起報
就免費贈送64G 最新USB3.2代的安裝碟
內附有優化方式與必備挖礦程式
(只送不賣、請勿外流) 幫你在windows底下處理挖礦的大大小小的問題

上課時間：2021/4/17(六) 下午1:30 ~ 5:30
上課方式：付費私人直播 (上課前三天與當天E-mail通知唷)
重複觀看：有，提供課後免費一年期無限次重看。(無法直播觀看的人也可以看影片)
課程費用：

原價11500元，限時報名打67折
線上刷卡價：只要 7688 元
直接轉帳價：因省去金流手續費、幫各位再省！只需7050元

區塊鏈實戰班付款方式(二選一)：

1. 線上刷卡(7688元)
https://core.newebpay.com/EPG/waterstock/8eTY6U
(線上刷卡者無須填寫底下的表單

2. 直接轉帳(7050元)

銀行代碼：土地銀行
銀行帳號：032-001-51370-1
分行：台南分行
戶名：諾亞方舟科技有限公司

轉帳後請務必填寫以下表單
以利通知上課及查帳還有發票通知唷。

https://forms.gle/uhTVsz5nX7wkdLG46

(付款完兩個工作天內會確認報名成功信件、大家放心，每一筆款項阿水都會請員工查帳唷)

如果有任何問題：
比如沒收到確認信、沒收到上課連結
請寄信到 waterstock888@gmail.com 或者 股市阿水Line@ 唷