< 抗疫期間，救命不停歇！ >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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疫情嚴峻，

所有在家陪著孩子上線上課程的爸媽們辛苦了！

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這是一位34歲的產婦，小貞

備孕超過三年

本身由於多囊性卵巢嚴重 (AMH = 😎

雖然輸卵管正常，

先生精子也正常

但嚴重的多囊和長期不規則的月經讓她一直無法懷孕

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由於排卵藥和人工已多次失敗，

最後小貞選擇來我這邊做第一次試管嬰兒療程。

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小貞於去年夏天一次取卵一共30顆

雖然卵子品質良莠不齊

最終受精15顆，

養到囊胚共12顆，品質中等到中上都有

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經過一次賀爾蒙週期植入，

就順利懷孕

是一對雙胞胎，

兩個都是男寶

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產檢過程一切正常

由於身材嬌小

又是雙胞胎合併一個胎位不正的關係

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經過前一天的PCR篩檢確定新冠是陰性後

小貞來我們這邊接受剖腹產

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手術過程一切順利

兩個小男生都2100克左右

呼吸狀況良好

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唯一的問題是

當剖腹產完成後

整個腹部傷口包紮完成後

從陰道一直陸陸續續有大塊的血塊掉出來

然後就是一陣一陣的持續不斷的產後出血

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由於是雙胞胎懷孕

把子宮撐得實在太大

再慢慢收縮回去的過程中

收縮狀況不夠理想

因此發生了產後大出血

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根據統計

雙胞胎生產時發生產後大出血的比例是一般產婦的5倍左右

這是由於子宮撐得越大

就越有可能發生產後子宮收縮不良的情形

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出血最嚴重的時候

小貞當時心跳加速到每分鐘140幾下

血壓掉到70幾

血氧也開始滑落到不到９０％

出現了出血性休克的症狀

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雖然我們已經盡可能地給予各種強力的宮縮藥物

但出血仍持續不斷

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最終，我只好再一次拜託新光放射科團隊

進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)

並於半小時後

就順利完成了子宮動脈栓塞術

也就順利止住了產後大出血。

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透過前前後後一共輸血12單位

也就是將近3000cc.的輸血之後

小貞才逐漸恢復正常的血壓和血氧

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產後大出血是一個無法完全預防的產科急症

發生率大約在2-3%左右

雙胞胎生產的風險又更高出許多

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無論疫情如何嚴峻

我們接生和救人的使命從來沒有中斷

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本院的產房和產後病房是完全的分艙分流

完全沒有任何其他的患者會混住或接觸

每一位產婦都會經過PCR確認陰性後才安排催生或剖腹

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只要是未滿37週的早產兒出生

我也一定都會請兒科新生兒加護病房的醫生在現場stand – by

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雖然產後不幸發生了產後大出血

放射科的團隊也能馬上的進行子宮動脈栓塞術

雖然故事中的小貞可能不會再生產了

但可以不做子宮切除術總還是比較好的

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我總是這麼認為

雖然大醫院生產未必有在家生產那麼溫馨

但居家生產絕對沒有大醫院生產那麼安全

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疫情嚴峻的台灣

雖然我沒有站在第一線幫忙快篩

或者到專責病房或防疫旅館去照護肺炎確診患者

但守護好每一位產婦、每一位新生兒

是我在這個時候能夠為國家做的事情

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台大吳院長的公開信我全都看完了

過去的師長的教誨我都聽見了

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我們都是先身為人、才為醫師。

國難當前，儘管再害怕

我們始終堅守在大醫院的第一線。

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如果國家疫情真的持續惡化

需要我支援前線的時候

我想我們該上前線就上前線吧！

覆巢之下，又豈有完卵？

這是我身為一個中華民國台灣醫師的使命與驕傲

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“我跟小貞的先生說，疫情過後你要盡量去捐血，你太太生你兩個兒子用了不少血。”

“小貞先生說：我這一生到目前為止一共捐血２６次，一半算給我太太用掉了！等疫情緩和之後，我一定會再去捐血！這也是我們能幫忙台灣的一個小忙！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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< 生產時避無可避的生死危機：3000cc的產後大出血 >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位33歲的產婦，小語

小語是一個健康的孕婦

自然懷孕，

本身沒有任何疾病或異常

產檢過程也一切順利

直到39週多時來院待產

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看似一切正常、平凡無奇的產婦小語

卻在生產時面對了一個醫師與產婦都不願碰到的生死關頭

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小語待產過程並不算順利

待產兩天多還是無法順利生產

子宮頸全開後

持續用力了數個小時但胎頭仍卡在上端

最後

由於產程遲滯

小語接受剖腹產。

剖腹產出一個女嬰，3000多克，

剖腹產過程一切順利，

小孩子狀況也不錯

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然而

就在剖腹產完成30分鐘左右

已經轉送到術後恢復室的小語

忽然從陰道掉出一個400公克的大血塊

並且持續快速地出血

小語當時心跳加速到每分鐘170下

血壓掉到80/50 mmHg,

瀕臨出血性休克的危機

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經過我們立即的檢查

小語並沒有內出血或其他出血點

但子宮就是鬆軟無力

陰道持續快速而大量的湧出血來

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經過各種強力宮縮藥物的使用及子宮按摩術

雖然出血有稍微緩解

但仍舊持續出血不斷

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最終，我拜託本院放射科團隊

進行體外子宮動脈栓塞術 (TAE)

並於半小時後

就順利完成了子宮動脈栓塞術

也就止住了產後大出血。

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根據國際的定義

生產出血超過1000cc定義為產後大出血

小語生產的總預估出血量超過3000cc.

後來，

小語前前後後一共接受2500cc的輸血

幾乎是換了全身一半以上的血液之後

小語才逐漸從蒼白的臉色中恢復

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產後大出血是一個很難預測、

也無法完全預防的產科急症

發生率大約在3%左右

也就是平均每33個產婦

就會有一位發生產後大出血。

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產後大出血最常見的原因是子宮收縮不良

本來子宮在生產之後

要能夠緊緊縮成一球

才能夠讓子宮裡面的血管被收縮的子宮肌肉壓迫住

因而停止生產後的出血

然而，

若產後子宮收縮不良

就可能造成子宮持續且快速的出血

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懷孕後期的子宮血流量非常豐富

大約每分鐘會有600cc的血液流進子宮

因此

子宮的出血往往來的又急又快

如果沒有辦法迅速的止血

產婦恐有生命危險。

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儘管在醫療發達的21世紀

產後大出血仍是先進國家孕產婦死亡的前三名原因之一

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面對子宮收縮不良

除了給予大量的子宮收縮藥物之外

在過去，唯一救命的解方就是把子宮切除

即使在今日

子宮切除仍為治療產後大出血的一個標準治療方案之一

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然而

面對一位只生一胎，33歲的產婦來說

如果能夠選擇的話

誰又不希望能夠保留自己健康的子宮呢？

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因此

這個時候

放射科醫師透過醫學影像技術

藉由腹股溝附近的血管將導管放置到子宮動脈處

將子宮動脈做暫時性的栓塞

就可以有效地止血

也可以保留子宮

對後續的第二胎、第三胎也不會有不良影響

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附圖畫面中的黑色顯影處

就是骨盆腔的血管

暈開的黑色區域

就是持續出血的子宮動脈

透過放射科血管導管的技術

將出血的血管進行栓塞

就可以完成快速而有效的止血。

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我在此必須再次感謝新光醫院放射科全團隊

因為他們的技術跟努力

才能救回一個子宮

救回一條命

更救回一個家庭

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參考資料：UpToDate : Overview of postpartum hemorrhage

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“生產有時會變得極為兇險，面對生死一線的絕境，我們需要的不是一個一騎當千的英雄，而是一個有設備、有組織、有紀律、有經驗的團隊。”

”接生猶如千里荊棘之路，所幸，我有你們同行。”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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甲狀腺門診也會遇到洋蔥~

今天的門診是抱病上陣，昨晚頭昏腦脹加上眼窩脹痛，打噴嚏連連，就知道感冒了，戴著口罩希望今天的門診別太難熬，電腦上掛到七十幾號，看著名單有幾個新病友，慣例由助理心如先幫忙篩選問個簡單病史(上次有個孝順的兒子推著輪椅帶著半身癱瘓的老父親從早等到下午4:00才看到我，結果掛錯號，原來是攝護腺癌，很不號意思讓老人家等了一天卻沒能幫上忙，所以從那次之後我都先找助理把初診的病友挑出來先問一下)，今天掛到3號的病友病歷過程的複雜度，卻讓助理傷透神，也讓我心中淌淚。
C女士，5年級後段班的，只比內人大幾天，她先生悲傷地坐在診間娓娓訴說他妻子的甲狀腺癌故事，C女士因為下半身癱瘓人在新竹居家照護中所以並沒出現在診間，原本她大學畢業服務公職，但從2004年自行觸摸到頸部腫塊開始，先在最大的私立財團醫學中心的台北分院診療，起初診斷是濾泡瘤(follicular neoplasia or adenoma)，所以只接受右側單葉甲狀腺切除(lobectomy)，到了2008年發現兩側頸肩腫塊才再度穿刺重新診斷發現是濾泡癌 (follicular thyroid cancer) 轉移，更不可思議的是她接著治療放射碘30毫居里(2008年8月)，這時候再開第二刀切除左葉已經真的太晚了，然後轉到關渡另一家腫瘤著稱的財團醫院，從該院病歷摘要上記載著
46- year-old woman has follicular thyroid cancer since 2004 with multiple bone metastases found in 2008, s/p ……意即2004年就有甲狀腺癌但2008年才發現
難怪轉移病灶已轉移到多處脊椎，胸椎開刀加上電療，從2008年到現今已在追加至少四次大劑量的治療(累積830毫居里)，另外還有腫瘤栓塞(TAE)和射頻燒灼(RFA)，但仍擋不住原本被告知只是『良性』濾泡腫瘤(轉移後才知道是濾泡癌)的節節進逼，C女士起初是下背和坐骨神經痛，接著下肢無力麻痺然後，現在是萎縮加上失禁….
讀著密密麻麻的病歷資料，眼前這位孤單男人是照顧被甲狀腺癌病魔纏上的妻子，知道他家中還有近成年的一對子女，真的於心何忍！
這位先生直問我標靶藥物對他仍在病榻臥床的妻子是否有效，我沒法子回答，但我想問蒼天如果一切能夠重來，這一切是否能夠避免？至少在2004~2005那些日子，我們能不能好好追蹤別讓原本惡性的濾泡腫瘤披著羊皮肆虐，至少在 大規模轉移前就遏止這樣的悲劇。