#急性冠心症發生後的口服抗血小板藥物治療

#DAPT: Dual antiplatelet therapy雙重抗血小板藥物治療
= Aspirin + P2Y12抑製劑

#P2Y12抑製劑: clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
.
美國每年約有100萬個ACS，其中 14％無法倖存。2016年ACC/AHA針對DAPT持續治療的時間更新為：立即服用162-325mg之Aspirin，然後每天維持81毫克，無限期持續服用。除Aspirin外，還推薦同時並用P2Y12抑製劑至少12個月。
.
回顧2016年ACC / AHA以及2017年和2020年ESC的ACS抗血小板治療指引，有以下分析與結論。
.
#ACS發生後口服抗血小板治療的常見問題
.
#NSAID是否應與Aspirin同時使用？
同時使用NSAIDs可能會降低Aspirin的抗血小板效力，原因是它們具有COX-1抑製作用。因此，應避免使用NSAID（尤其是ibuprofen）。
.
#有ACS病史的患者在手術前服用抗血小板藥物是否安全？
建議評估手術的出血風險與持有抗血小板藥物的缺血風險。除非術後出血風險高（例如神經外科手術），否則應繼續Aspirin，包括手術當天在內，不要間斷。至於P2Y12抑製劑，如果最近的ACS發作或支架放置時間超過6到12個月，則大多數會在手術前服用5天。如果ACS發作這段時間少於6個月，建議與介入心臟病專家進行專家諮詢。
.
#哪些患者出血風險高，接受DAPT治療時間應少於12個月？
高風險族群：高齡（> 65歲），低體重，糖尿病，出血病史或服用口服抗凝劑。使用DAPT評分和心臟專科醫師諮詢，可進一步為臨床決策提供依據。
.
#什麼時候可以將DAPT持續時間延長超過12個月？
對於出血風險低和缺血風險高的患者，例如先前有多次ACS發作，糖尿病和心衰竭的患者，可以考慮延長DAPT時間（即> 12個月）。
.
#P2Y12抑製劑: 包括三種：clopidogrel, ticagrelor, prasugrel
在ACS後通常與Aspirin合用稱為DAPT。
.
#Prasugrel vs Ticagrelor
.
#對於沒有高出血風險的ACS患者，2016年ACC / AHA指引，Ticagrelor或Prasugrel優於Clopidogrel (IIA類推薦, 即表明這種治療是合理的）。
.
#2016 AHA / ACC指引和FDA指示，除非計劃進行的PCI，否則不建議將Prasugrel作為DAPT的選擇。
.
#抗血小板治療的藥物持續使用時間
.
2016 ACC/AHA 指引，分析11項隨機臨床試驗的33 051例冠狀動脈疾病患者中收集的數據，這些患者主要接受了新一代塗藥支架。

#與3到6個月的DAPT相比，DAPT的12個月的全因死亡率，大出血或支架血栓形成沒有相關性。

#與6到12個月的DAPT相比，DAPT的18到48個月的全因死亡率沒有差異，但MI發病率和支架內血栓形成較低，但大出血發生率增加了。

#在3項高危MI患者試驗中，使用DAPT超過1年可降低心血管死亡，MI和中風的風險，但嚴重出血增加。

#2016年ACC / AHA指引提出Class 1建議，所有接受PCI的 ACS患者應接受DAPT治療，包括Aspirin和Clopidogrel，Prasugrel或Ticagrelor的治療至少12個月。

#IIb類建議，在DAPT期間或在口服抗凝劑期間曾出血的患者被認為有較高的出血風險，則使用6個月後可以提早停藥。如果出血風險低，則可延長治療期間，超過12個月。

#高的出血風險指的是，曾使用過DAPT而有出血史，目前正服用口服抗凝劑，高齡（> 65歲），低體重，糖尿病或慢性腎臟疾病，這些都會增加出血風險。

#但是，高齡和糖尿病等因素會增加出血和缺血風險，使得確定最佳DAPT持續時間更加困難。儘管評估出血風險通常是臨床判斷，但是有些工具（例如DAPT score評分）可以幫助判斷是否繼續進行12個月以上DAPT的策略。

#DAPT分數包括年齡，糖尿病，當前吸煙，先前的PCI或MI，心衰竭，目前出現的MI，靜脈移植PCI和小於3 mm的支架直徑等因素。此風險評分是介於-2和9之間的數值，其中高評分（≥2）可延長之DAPT治療持續時間，而低評分則在12個月時停用DAPT。

#2017年對6項隨機試驗的多篇綜合分析，比較放置塗藥支架後的短期DAPT（<6個月）與長期DAPT（1年），結果顯示，短期DAPT與缺血事件的發生率高於長期DAPT。

2019年的一項多篇綜合分析21 457例患者，其中7325例患有ACS，評估了在放置塗藥支架後一年以上增加DAPT的好處。研究發現DAPT使用 ≤1年，MI發生率較高和較低的出血率。DAPT延長使用的臨床效益（定義為MI和嚴重出血）（較短的DAPT為4.3％，較長的DAPT為2.7％; HR, 1.59; 95％CI,1.24-2.02），但不包括那些穩定冠狀動脈疾病的人。
.
綜上而言，隨機臨床試驗指出，
#ACS患者使用DAPT效果可維持12個月。
#根據臨床判斷或通過風險評估工具（如DAPT風險評分）確定的出血風險較低的患者可以接受更長時間的治療。
#在穩定心絞痛的情況下，接受PCI之後，可使用較短的DAPT治療時間。
.
#PCI後接受DAPT治療的患者中，停止使用Aspirin而不是P2Y12抑製劑是否可以改善預後？

分析STOPDAPT-2 trial, TWILIGHT trial, 急TICO trial，結論：
.
#在DAPT後停用Aspirin和繼續使用P2Y12抑製劑可能會使ACS患者的預後更好。
.
1. 2020年ESC-ACS指引建議，PCI後非STEMI且出血風險低的患者應考慮使用Aspirin和Ticagrelor的DAPT治療3個月，然後Ticagrelor單藥治療（IIB類推薦）。
2. 2020 ESC-ACS指引中還有IIa類推薦，對於PCI後非STEMI且出血風險極高的患者，應考慮使用Aspirin和Clopidogrel的DAPT治療1個月，然後進行Clopidogrel單藥治療。極高的出血風險定義為過去一個月內最近的出血或計劃手術不能延誤。
.
#臨床意義
#在確定DAPT的類型和藥物持續使用時間時，臨床醫師應諮詢患者的介入心臟專家。
.
#對於ACS患者，除非確定出血風險高，否則應給予DAPT治療至少12個月。
.
#在出血風險高情況下，至少有一種抗血小板治療可以提早停用。例如，DAPT治療12個月的好處可能未超過同時服用口服抗凝劑的患者，過65歲或有大出血病史者的風險。
.
#對於缺血事件風險特別高的患者，如多次ACS發作，糖尿病和心衰竭的患者，可以考慮延長DAPT時間（超過12個月）。
.
#缺血風險與出血風險的臨床判斷很重要，在做出有關DAPT持續使用時間的決定時，風險評估工具（例如DAPT風險評分）可能會有所幫助。
.
.
詳細閱讀～～
急性冠心症發生後的口服抗血小板藥物治療
https://reurl.cc/l0KOdd
.
.
資料來源：
JAMA 2021; 325(15): 1545-1555

Ref:
1. ACS guidelines ACC/AHA 2016. Circulation. 2016;134(10):e123-e155.
2. 2020 ESC Guidelines for ACS. Eur Heart J 2021 Apr 7;42(14):1289-1367
3. Bittl et al. DAPT guideline. ACC/AHA. J AmColl Cardiol. 2016;68(10):1116-1139.
4. DAPT score. JAMA. 2016; 315(16):1735-1749.
5. ISAR-REACT-5. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534.
6. ISIS-2. J AmColl Cardiol. 1988;12(6)(suppl A):3A-13A.
7. CURE. N Engl J Med. 2001;345(7):494-502
8. TRITON-TIMI 38. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-2015
9. TRILOGY ACS. N Engl J Med. 2012;367(14):1297-1309
10. ACCOAST trial. N Engl J Med. 2013;369(11):999-1010
11. PLATO trial. Lancet. 2010;375(9711):283-293
12. TRACER trial. N Engl J Med. 2012;366(1):20-33
13. STOPDAPT-2 trial. JAMA. 2019;321(24):2414-2427
14. TWILIGHT. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042
15. TICO. JAMA. 2020;323(23):2407-2416