醫療IT將有兩大變革！衛福部宣布電子病歷交換中心要改為FHIR架構，還要送草案讓電子病歷上雲

衛福部資訊處處長龐一鳴日前在臺灣資安大會上，宣布要將電子病歷交換中心（EEC）架構改為FHIR交換架構，以符合國際醫療資料交換標準，此外，衛福部還要放寬電子病歷存取權，將允許醫療機構將電子病歷上雲代管。目前衛福部正修改法規，接下來要公開草案、徵詢外部意見。

文/王若樸 | 2021-05-08發表

衛福部資訊處處長龐一鳴表示，衛福部計畫將電子病歷交換中心（EEC）架構改為國際醫療資料交換標準FHIR，他將這種以FHIR格式交換的電子病歷，稱為新世代電子病歷，由4大元素組成。

為強化醫療資安體質，衛福部資訊處處長龐一鳴6日在臺灣資安大會上重磅宣布，衛福部要擁抱HL7國際醫療資料交換標準FHIR，將電子病歷交換中心EEC改為FHIR交換中心，來降低眾多接口產生的資安風險；此外，衛福部也要放寬電子病歷存取權，將允許醫療機構上雲代管，目前正修改法規，接下來要公開草案、徵詢外部意見。衛福部希望藉這些做法，強化醫療資安防護基礎，一方面也希望臺灣醫療資料與國際接軌，要讓國內醫資廠商用符合國際標準的產品，出國「打國際盃」。

從公共衛生看醫療資安，得先養好體質才能預防資安事件

公共衛生出身的龐一鳴指出，醫療資安有如公衛和預防醫學的三段五級策略，公衛中的三段是指人生病的三階段，從無症狀或易感染狀態，到臨床病徵出現，再到傷殘或死亡的階段。這三階段對應到醫療資安，就是無症狀或被刺探狀態；出現弱點、發生資安事件；以及資料遺失、橫向擴散和系統癱瘓。

面對發病過程，公衛有5種策略來應對，像是促進健康、特殊防護、早期診斷早期治療、限制殘障和減少死亡，以及最後的復健。「醫療資安也是如此」，龐一鳴舉例，醫療機構平時就應養成健全體質、蒐集情資來預防事件，並定期進行弱點掃描、做好特殊防護，再來才是資安健檢、加入監控機制（SOC）即時修補問題，達到早期診斷早期治療的效果。

要是發生資安事件，醫療機構也要透過通報應變機制（如ISAC、CERT），來降低資安事件帶來的衝擊。最後一步，則是事件後的復原鑑定。（如下圖）

在這5種做法中，過去，衛福部已在資安事件處理有所著墨，包括近幾年建置的醫療資安情資分享與分析平臺H-ISAC，讓關鍵基礎設施醫院（CI醫院）加入，透過緊急應變處理（CERT）和聯合監控（SOC）等機制，來鞏固醫療資安聯防。

現在，龐一鳴則回過頭聚焦5級策略中的第1級，要培養好所有醫療機構的資安體質，來降低事件發生的可能。「醫院養好體質，可避免未來可能遇到的資安問題，」他比喻，就像這次疫情期間，民眾落實戴口罩，不只防疫，也防止其他耳鼻喉科相關疾病，連健保數據都顯示去年相關門診就醫次數大幅下降。

養體質第一招：電子病歷交換中心EEC改為FHIR架構

同理，為防止病從口入，衛福部打算將醫療院所的「口」防好，也就是簡化電子病歷的交換架構。龐一鳴指出，電子病歷是醫療機構和政府單位最常交換的資料，這些單位包括健保署、國健署、EEC、疾管署、地方衛生所等，由於這些單位彼此不互通，醫療機構得針對不同單位，採用不同交換標準，並配合不同網路工具來執行。

過去，健保署多年來每每針對不同專案，開設專屬VPN來建立加密的資料交換環境，來給醫療院所使用。然而VPN一多，就容易產生資安風險。

因此，龐一鳴認為，要是能先將EEC交換平臺改為FHIR交換平臺，採用主流的國際醫療資料交換標準HL7 FHIR，就能簡化交換流程，不必一對一客製化介接，連帶簡化醫院需使用的網路工具，減少破口出現。他希望，藉由衛福部EEC率先改用FHIR，帶動其他單位擁抱FHIR，跟上國際趨勢、進一步簡化資料交換工作。（如下圖）

他將這種以FHIR格式交換的電子病歷，稱為新世代電子病歷，並由4大要素來推動。首先是資料標準，也就是要將新舊標準平行轉移，讓EEC先採用FHIR、健保署仍採用舊標準，爾後再調整；同時，龐一鳴也要藉此將衛福部內的資料交換，改以電子病歷為單位。（如下圖）

第2要素是連結跨部會資源，透過經濟部補助一年一度的臺灣FHIR聯測，來推動FHIR普及，同時也要協同經濟部輔導廠商的FHIR產品服務等。

再來是透過產官學合作，來發展醫療機構所需的FHIR資料格式轉換工具，以及培育FHIR人才資源。最後則是新世代電子病歷的交換應用，比如發展交換平臺，來試做疫苗護照等應用。

疫苗護照FHIR新機遇，未來還能推廠商打國際盃

龐一鳴坦言，疫苗護照是衛福部擁抱FHIR的另一個契機。目前，WHO、歐盟和世界多國都已倡議推行疫苗護照，要讓民眾透過App，出示自己在該國接種疫苗的證明，來加速出入境和進出特定場所的身分檢查。而這款App，就需要與該國衛生部門資料串接，而他們用來串接接種資料的交換標準，「就是FHIR。」

對臺灣來說，要加入國際疫苗護照行列，就得用FHIR來串接電子病歷中的疫苗接種紀錄。但龐一鳴指出，過去以來，臺灣醫療院所電子病歷交換的主要對象，一直是健保署，因此交換架構是臺灣健保署專用，而非國際通用。於是，要與國際串接資料，臺灣勢必得採用FHIR。

他認為，疫苗護照是臺灣練兵FHIR的大好機會，也能順勢將「國際標準轉化為國內標準。」他期望臺灣趁這次機會實現3個目標，也就是做好FHIR疫苗護照，再來是醫療機構採用FHIR國際標準，讓國內醫學研究更容易與國外互通，最後是臺灣醫資廠商大規模採用FHIR，讓自家產品不再只是臺灣標準，而是遵循放諸四海皆準的國際標準，如此才能「打國際盃。」

龐一鳴指出，這項計畫也已知會衛福部部長陳時中和數位政委唐鳳，盼能落實。

養體質第二招：允許電子病歷上雲託管，放寬存取權

接下來，衛福部養好醫院資安體質的第二招，是要放寬電子病歷存取權，允許電子病歷上雲代管，再由政府監督雲端業者和代管業者。這是因為，對臺灣眾多的專業小型醫療院所來說，管理醫療相關資料十分耗力，委外處理要是出事了，廠商不負法律責任，「導致小診所苦不堪言。」

為解決這個問題，衛福部擬定草案，要開放電子病歷上雲、交由第三方代管。龐一鳴指出，許多雲端業者的醫療資料處理服務，既符合歐盟最嚴格個資法GDPR，也符合美國主流的醫療資料保護法案HIPAA，更遵從國際標準FHIR，對人力不足的小型醫療院所來說，就會是個解方。而政府要做的，就是監管雲端業者和代管業者，多一道把關。

衛福部要開放電子病歷上雲，還有另一個用意。龐一鳴表示，由於長年法規規定，電子病歷只能存放在醫院中，導致醫院用雲相對落後。「但現在是上雲時代，醫院不用雲，大部分醫療AI幾乎不能用，」而開放上雲，就能促進醫療院所對AI的採用。

目前，這套上雲草案已完成內部意見整合，最近將公開草案、徵詢外部意見。龐一鳴希望，藉由改善電子病歷的交換架構和存取權，來打好醫療院所的資安體質。

要將資安稽核納入醫療評鑑，還要強化社交工程防治演練

回到醫療資安層面，衛福部也有幾套做法，來鞏固原有的醫療資安機制。首先是擬定在醫院評鑑中，加入資安稽核項目，來吸引更多醫院加入醫療資安聯防機制。這是因為，受限於資安法規定，衛福部無法全面將聯防機制推動到每家醫院，所以得想辦法讓不同身分的醫院加入。

再來，衛福部也會繼續推動資安人才培訓，並與其他政府部會協商，來強化醫療資安聯防。同時還要提升醫資廠商資安意識，將逐步要求醫資業者備妥資安防護措施。

今年，衛福部也計畫辦理更多演練，來加強醫院資安事件處理經驗。這些演練包括資安事件通報，也就是加入H-ISAC的會員醫院將收到H-ISAC演練警訊，會員醫院得依此回覆，進行通報等等。此外，衛福部也會針對社交工程，辦理模擬演練，至少10家醫院參與演練，並各自提交報告。

衛福部也鎖定聯網程度越來越高的醫療儀器（OT），將醫療儀器生命週期納入資安管理，以6種配套措施來納管，像是汰舊換新、採購評估、教育訓練等等。（如下圖）

近期醫院被勒索軟體攻擊次數下降，盤點5大方法降低事件發生率

最後，龐一鳴盤點近幾年醫療勒索軟體攻擊事件，指出2019年8月，臺灣38家醫院在幾個小內接連遭到WannaCry病毒大規模攻擊，是因為病毒從內網橫向擴散，「我們也藉此檢討EEC架構和健保VPN設置，並來改善。」

在那之後，自2020年至今，臺灣只有零星幾家醫院受到攻擊。比如2020年，只有兩起北部區域醫院和地區醫院的受害通報，今年至今也只有3起通報。（如下圖）

他也歸納出5種方法，來降低勒索病毒威脅，包括落實資安長制度、拒絕釣魚郵件（即社交工程攻擊）、建設好網路防火牆，還有USB管控和IT防禦。他認為前4種是對付80%攻擊的關鍵，而IT防禦雖只擋20%攻擊，但也是重要的防護基礎。

龐一鳴建議，IT防禦範圍包括善用H-ISAC情資分享，來掌握勒索軟體防護攻略，此外還有採用各種資安縱深防禦工具和技術來防範威脅。醫院透過有效的管理方式，就能杜絕大多數的攻擊嘗試，讓IT有餘力應付高明的駭客，而不會因層出不窮的事件疲於奔命，這也是IT防禦的心法。

資料來源：https://www.ithome.com.tw/news/144262

【家庭醫學】~ 兒童的身體活動/體適能 和 腦部發育

上週一個神經內科的朋友問我，為什麼幫小朋友排那麼多體能活動？是不是為了幫助他們腦部發育？

在她問我之前，根本沒想過這個問題耶！所以趁週末的空檔，念了一些文獻，來了解一下，現在也分享給大家。

※ 其實我也沒排很多體能活動吧？除了學校本來就有的體育課之外，一路以來學過的有體操、桌球、網球、羽球、游泳，假日會帶去爬山、攀岩館、游泳池、騎單車等等。

以下就是偷懶看的兩篇文章：都是review paper (看別人整理好的比較快一點)

Chaddock L, Pontifex MB, Hillman CH, Kramer AF. A review of the relation of aerobic fitness and physical activity to brain structure and function in children. J Int Neuropsychol Soc. 2011 Nov;17(6):975-85. doi: 10.1017/S1355617711000567. PMID: 22040896.

Khan NA, Hillman CH. The relation of childhood physical activity and aerobic fitness to brain function and cognition: a review. Pediatr Exerc Sci. 2014 May;26(2):138-46. doi: 10.1123/pes.2013-0125. Epub 2014 Apr 10. PMID: 24722921.

其實兩篇的結論都很類似，就是身體的活動或是有氧適能，會讓腦部的結構和功能 (特別是認知功能) 較好；人的大腦要到三十歲左右才完全發育，青春期前是大腦結構和功能改變的重要時刻，所以快帶你的孩子出去動一動！

※ 大家應該還記得兒童及青少年，活動量的建議吧？

一週內每天「平均」60分鐘以上，中到高強度的運動，並以有氧運動為主。

新來的朋友，可以去回顧一下之前的文章
https://www.facebook.com/FMOMdoctor/posts/2937191343178586?__tn__=%2CO*F

最後，一定會有人問到你腦長好了，不代表學業成績會不錯呀！特別是台灣還是以學業成績為導向，把時間拿去運動，不就課業一落千丈？

其實我也很好奇，不過目前沒看到東方人的研究結果；比較完整的研究報告是美國疾管署 (CDC) 的文章，還有一篇系統性回顧的文獻。

https://www.cdc.gov/healthyyouth/health_and_academics/pdf/pa-pe_paper.pdf

Rasberry, Catherine N., et al. "The association between school-based physical activity, including physical education, and academic performance: a systematic review of the literature." Preventive medicine 52 (2011): S10-S20.

結果就是體能活動和學業表現是有正相關的，但還沒達到統計學上的意義。就看大家信或不信囉？

總之我是信了，在課業壓力不大的幼兒園、國小階段，能讓他們多接觸一些不同的體能活動，進而培養出運動的習慣，應該是現階段我能送給他們最好的禮物吧？而且能受用一生。

#其實是自己愛往外跑

[ 運動後除了攝取蛋白質，一定要加上碳水化合物嗎？ ]

運動營養已經夯很多年了，
但我是直到去年因為受邀幫健身教練開運動營養課程，
才花了蠻多時間研究這塊領域。

在研究運動後要吃什麼時，常常看到坊間各種文章倡導：
運動後要吃"碳水化合物+蛋白質"才能達到"最好的肌肉生成量"，
我自己在找文獻的時候完全沒有查到相關證據。
但是找到了一篇刊載在Journal of the International Society of Sports Nutrition上的評論（Ref 1），
雖然是2013年發表的，但覺得作者整理得很不錯，
而且自這篇之後似乎也沒有更多能夠解釋這件事的文獻，
所以還是翻譯給大家參考😊

原始文章因為幾乎是完整翻譯自paper，
所以內容有點長也比較專業一些。
想看完整的文章請點此👉https://reurl.cc/7oLL75

🌟以下節錄重點分享給臉書粉絲🌟

"碳水化合物+蛋白質"可以達成最佳肌肉生成量是個"假說"。
而這個"假說"主要是推論自以下兩點：
1.急性來說，胰島素和白氨酸（Leucine）可以協同促進蛋白質生成。
2.慢性來說，除了攝取蛋白質之外再攝取碳水化合物，比單獨攝取蛋白質可以讓瘦體量（Lean body mass）增加得更多。

但是！！！
這兩點都只是"推論"，並沒有足夠研究證據支持。

以下是幾個研究的結果：

🌱 胰島素的確具有促進蛋白質生成的能力，但在細胞實驗中發現，只要非常低的胰島素濃度就可以達到效果，而且只要單獨給予白氨酸（不需給予碳水化合物），就能夠促進胰島素的生成（Ref 2）。

🌱 有三篇研究發現，在給予能夠刺激肌肉生成的最大劑量蛋白質（20-25公克）的狀況下，同時給予碳水化合物，對於促進蛋白質生成或抑制蛋白質分解皆"不具有"協同作用（Ref 3,4,5）。

🌱 Glynn等人的研究發現，給予20公克必需胺基酸，同時給予30公克或90公克的碳水化合物，雖然兩者造成胰島素上升的濃度差很多，但對於肌肉蛋白質生成或分解的效果沒有不同（Ref 5）。

所以就研究結果而言，上述假說幾乎可以說是不成立的。
A造成B，B造成C，並不代表A可以造成C。

❓什麼情況下運動後需要補充碳水化合物呢？❓

運動過程中肝醣會被消耗，
尤其是長時間的耗竭性運動消耗量更是大，
所以在運動後若補充碳水化合物可以幫助肝醣恢復。
一般是建議運動的強度較強且單次持續時間長，
加上"兩次運動的間隔時間很短"的狀況下，
（例如職業運動員或健身教練）
才需要在運動後立即補充碳水化合物（Ref 6）。

🌟結論🌟

如果是為了促進運動後的肌肉蛋白質生成，
單獨攝取蛋白質就足夠，不須另外攝取碳水化合物。

以大部分人一天運動一次的狀況下，
在隔天運動前肝醣可自動恢復至原本水平，
也不是非得在運動後補充碳水化合物。

總結來說，運動後補充碳水化合物不是不好，
只是需要搞清楚補充的目的。
而且務必記得，若沒有要特別增重或減重，
運動後的熱量攝取是必須算在原本的整日需求內，
而不是外加的喔！

以上是我自己看文獻的整理，
如果大家有找到不同的證據歡迎提供給我喔！！！

#增肌 #運動營養 #運動後怎麼吃 #實證醫學 #營養知識
#營養麵包 #呂猛凡營養師

Reference:
1. Figueiredo, V.C., Cameron-Smith, D. Is carbohydrate needed to further stimulate muscle protein synthesis/hypertrophy following resistance exercise?. J Int Soc Sports Nutr 10, 42 (2013).
2. Greenhaff PL, Karagounis LG, Peirce N, Simpson EJ, Hazell M, Layfield R, Wackerhage H, Smith K, Atherton P, Selby A, Rennie MJ: Disassociation between the effects of amino acids and insulin on signaling, ubiquitin ligases, and protein turnover in human muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008, 295 (3): E595-604. 10.1152/ajpendo.90411.2008.
3.Staples AW, Burd NA, West DW, Currie KD, Atherton PJ, Moore DR, Rennie MJ, Macdonald MJ, Baker SK, Phillips SM. Carbohydrate does not augment exercise-induced protein accretion versus protein alone. Med Sci Sports Exerc. 2011;43(7):1154–1161.
4. Koopman R, Beelen M, Stellingwerff T, Pennings B, Saris WH, Kies AK, Kuipers H, Van Loon LJ. Coingestion of carbohydrate with protein does not further augment postexercise muscle protein synthesis. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007;293(3):E833–842.
5. Glynn EL, Fry CS, Timmerman KL, Drummond MJ, Volpi E, Rasmussen BB. Addition of carbohydrate or alanine to an essential amino acid mixture does not enhance human skeletal muscle protein anabolism. J Nutr. 2013;143(3):307–314.
6. Mahan, L. K., Escott-Stump, S., Raymond, J. L., & Krause, M. V. (2017). Krause's food & the nutrition care process (14th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders.