#sepsis
• 鑑別診斷（SHOCK'D）：
Septic, spinal (neurogenic)
Hypovolemic, hemorrhagic
Obstructive (pulmonary embolism, tension pneumothorax, tamponade)
Cardiogenic, compartment syndrome (abdominal)
K: Anaphyla'k'tic, endo'k'rine
Drugs
• 平均血壓（1/3 SBP + 2/3 DBP）比 SBP 更重要（例如：血壓 110/40 比 90/60 mmHg 更差）。
• 靜脈輸液時，能同時用 norepinephrine。
• 避免過度靜脈輸液：用被動抬腳測試輸液反應性（https://www.facebook.com/1484893288/posts/10216910124173758?sfns=mo）。
• 休克指標（心跳速率/SBP）：> 0.7 能預測 SIRS，> 1 能預測血清乳酸上升。

敗血症在臨床上有不同的非特徵症狀，包括，全身倦怠，呼吸加速，心跳變快，發燒，甚至於有時是低體溫。因此診斷敗血症比較困難。經常病人會當成流感發燒而沒有再進一步追查原因。

白血球升高是常見，但有時反而是降低的。因此以白血球中的band form中性球作為診斷依據。band form 超過5-10%，診斷敗血症的專一性高達92%，但敏感度太低，只有43%。

如果在敗血症發生的24小時內，體溫沒有超過37.5C，死亡率反而較高。

以往認為血液培養呈現陽性是診斷敗血症的金科玉律，但也只有20-30%會有陽性結果。

前降鈣素，Procalcitonin (PCT) 可以用來作為敗血症之參考。PCT正常值是小於0.01 ng/ml，如果超過 0.5ng/ml 就是敗血症。

在Paul Marik 的文章裡，他提出更專一特定的診斷要件，讓臨床醫師能提早診斷敗血症。

這些診斷要件，包括以下其中之一或兩種以上：

1. 發燒> 38.3C, 或體溫較低(<36C)
2. 竇性心搏過速(>120/min)
3. 收縮壓 < 90 mmHg
4. PCT > 0.5 ng/ml
5. Band form 白血球 > 5%
6. 淋巴球減少， < 0.5 x 10000uL
7. 血小板減少 < 150 x 10000uL
8. 中性球與淋巴球比率增加，超過10:1。

資料來源：
1. Marik PE. Don't miss the diagnosis of sepsis! Crit Care 2014; 18:529.
2. https://emcrit.org/isepsis/clinical-features-and-diagnosis/

#敗血症
#Sepsis

【直覺？經驗？還是原則？】


一個 2 歲幼童，發燒一天多不滿兩天，除發燒外沒有其他症狀，活力稍差，量血壓時會大聲哭鬧，食慾下降，到急診室當天不太肯進食。身體理學檢查只有發現喉嚨發紅，亦無其他異常。生命跡象尚可接受，指甲按壓回血填充時間 (refilling time) 小於 2 秒，無休克表現。


接班時病人在急診留觀和貼尿袋等待尿液檢查，我的習慣是交班的病人都會重新診視一次，確定病情有無變化。當我診視這個病人時，不管是病史或理學檢查，都跟前一班的病歷描述相符，病人還是給我「怪怪的」感覺，再次詢問家長關於病人的活力和食慾，家長表示活力比平常稍差，但食慾明顯下降，在急診留觀時也不願意喝水或進食。當時我做出決定，跟家長說明病人雖然只發燒一天多，活力也沒有很差，但食慾的確明顯變差，因此，病人需要抽血和打點滴補充水分。


一小時後，我查看血液檢查結果時，嚇出一身冷汗，白血球接近 3 萬，發炎指數 (CRP) 大於 38 mg/dl，指數超過電腦設定的上限，爆表無法顯示正確數字，配合臨床表現，病人的診斷應該是敗血症 (sepsis)！


跟家長解釋病人處於危險邊緣，需要立即接受抗生素和住院治療，不幸中的大幸是目前仍處於敗血症階段，沒有到進展到立即生命危險的敗血症休克 (septic shock)，暫時不用住加護病房處理。三天後病人的血液培養報告呈現陽性反應，細菌確實已入侵原本該無菌的血液，經過近兩星期的抗生素治療，病人平安出院。


每當回想起這個病例，我還是冷汗直流，因為依照當時的抽血報告，病人只要晚半天到一天接受治療，可能迅速進展成敗血性休克，死亡率極高。原則上，發燒一天多、活力稍差的孩子，不太需要抽血檢驗，當時的我會做出抽血的決定，到底是依據直覺？還是經驗？


「怪怪的」感覺可能是多年看診經驗累積成的直覺，但當時會做出抽血決定的主要原因，是嚴格遵照孩子「退燒時活力或食慾其中一項依然不好就要小心」的原則，徹底執行的結果。直覺或經驗可能會有所偏差，唯有堅守「原則」，不放過一絲一毫病程變化的細節，才能做出最適當的處置。


圖片說明：
海面平靜無波，天空雲層極低，山雨欲來，兒童急診醫師的責任之一是辨識暴風雨，在暴風雨來臨之前，趕緊將生病孩子拉出暴風圈，遠離風暴。