心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M

資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

💢#攝取過多添加於食品的磷會使你的血壓上升！

由於目前市售的許多加工食品中，會另外添加磷酸鹽，以至於許多人不論是外食或自行烹調，只要多吃一些加工食品，很容易就吃到高量的磷酸鹽！！

有慢性腎臟病(CKD)的人應該減少攝取含磷量高的加工食品，但是，對於健康人而言，#磷酸鹽吃多了是否有害健康？

一份關於腎臟功能正常的人額外攝取磷酸鹽的研究報告發表在2018年的美國腎臟學會期刊 (Journal of the American Society of Nephrology)[註]～～

20名平均23歲左右的受試者，飲食中額外添加磷酸鈉 1 mmol/公斤體重/天

這篇論文刊登在2019年 impact factor為9.274的醫學雜誌，實驗內容我就不在此贅述了。

結論如下：
腎功能正常的人，增加磷酸鹽的攝取量，可以明顯地增加收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(pulse rate, PR)，部分原因是來自於增加交感神經的活動。

血壓上升，不只會危害心臟，更會大大增加罹患慢性腎臟病的機會！

#我知道大部分加工食品的磷酸鹽添加量合乎法規
#但因為加工食品氾濫的現代人很容易磷攝取過量
#所以不需要再跟我說這些都是合法使用......

💢真心建議大家，#少吃添加磷酸鹽的加工食品，尤其是在買以下商品時，應該要看看「成份標示」，是否添加了磷酸鹽！
1️⃣香腸、火腿、火鍋餃、丸、捲之類的加工品(不論葷素)
2️⃣餅乾零食，如洋芋片.....
3️⃣沖泡式飲品，如三合一咖啡、二合一咖啡、奶茶.....等
4️⃣汽水、可樂

💖#不怕血壓變高的人可以喝三合一或二合一咖啡配洋芋片
💖#吃好吃的加工火鍋料一定要配汽水才能讓你的血壓high起來

【參考閱讀】食品添加磷酸鹽是否有害健康
https://professorlin.com/2020/05/13/食品添加磷酸鹽是否有害健康/

[註]
A Controlled Increase in Dietary Phosphate Elevates BP in Healthy Human Subjects
Jaber Mohammad, Roberto Scanni, Lukas Bestmann, Henry N. Hulter and Reto Krapf
JASN August 2018, 29 (8) 2089-2098; DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2017121254

新定義 敗血性休克 ：敗血症病患中,
因循環 /細胞/代謝太過異常,以致增加死亡率

臨床上敗血性休克定義 : 經過足夠輸液急救後 ，仍需要昇壓劑來維持 MAP >65 mmHg 以及血中乳酸濃度 > 2 mmol/L 的病患。

Sepsis 新一代定義 將於 2016/02/22 於 JAMA 刊出

Singer M, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016).

在刊出前，ESICM (歐洲醫學會 )寫了一篇 short review
http://www.esicm.org/…/Sepsis-3-International-Consensus-def…

簡單翻譯一下 KEY DEFINITIONS
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1. Sepsis is now defined as a ‘life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection’.
SIRS criteria have less of a role to play, as they are considered overly non-specific and of poor clinical utility:

sepsis 新定義為 : 宿主對感染反應失調，導致器官失能而危及生命。

過去的 SIRS : 較 non specific , 較難臨床應用，新定義將較少強調
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2. The key element of sepsis-induced organ dysfunction is defined by ‘an acute change in total SOFA score ≥ 2 points consequent to infection, reflecting an overall mortality rate of approximately 10%’

對 sepsis induced organ dysfunction 新定義 ：
感染後 SOFA分數改變 ≥ 2 分
因為整體死亡率約（增加） 10 ％
相對來說，過去說的 Severe sepsis 可能被捨棄
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3. A simple bedside score (‘qSOFA’, for quick SOFA) has been proposed, which incorporates hypotension (systolic blood pressure ≤100mmHg), altered mental status and tachypnea (respiratory rate > 22/min):the presence of at least two of these criteria strongly predicts the likelihood of poor outcome in out-of-ICU patients with clinical suspicion of sepsis.

如果不是在 ICU, 可以用 qSOFA 來篩選病患
三項 ：低血壓 ( SBP < 100 mmHg) , 意識改變 ，喘 ( rate > 22)
三者有二 ，便可預測 poor outcome
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4. Septic shock is now defined as a ‘subset of sepsis where underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality’. Clinical criteria identifying such condition include the need for vasopressors to obtain a MAP≥ 65mmHg and an increase in lactate concentration > 2 mmol/L, despite adequate fluid resuscitation.

新定義 sepsis shock : sepsis 病患中,
因循環 /細胞/代謝太過異常,以致增加死亡率

臨床上sepsis shock 定義 : 經過足夠 fluid resuscitation 後 ，仍需要昇壓劑來維持 MAP >65 mmHg 以及血中乳酸濃度 > 2 mmol/L 的病患。