【藥事知多D】一物兩用：維生素A酸

說到維生素A酸(Retinoic Acid)（俗稱「A酸」），很多人便會聯想到暗瘡藥，例如維A酸(Tretinoin)、異維A酸(Isotretinoin)。

對，A酸這類藥的其中一個用途，便是暗瘡。

不說不知道，A酸這類藥原來還有一種鮮為人知的用途……

這便是……

停！在揭曉答案前，藥罐子首先不妨在這裡簡單分享一下A酸的作用原理吧！

A酸這門派主要在跟維生素A酸受體(Retinoic Acid Receptors, RARs)、維生素A酸X受體(Retinoid X Receptors, RXRs)這兩類受體結合，然後這些受體便會充當轉錄因子(Transcription Factor)，調控基因的轉錄(Transcription)，從而控制細胞凋亡(Apoptosis)、細胞分化(Cell Differentiation)。[1]

其實這個作用原理便是一個提示了。

這話怎麼解？

因為這門派能夠影響細胞分化、細胞凋亡這兩個過程，所以有時候還可以用來治療癌症。

對，其中一些A酸還可以是一種化療藥，透過抑制細胞分化，干擾細胞周期，抑制癌細胞增殖或者誘發細胞凋亡，誘發體內癌細胞啟動細胞凋亡，導致癌細胞自動消失，達到殺滅癌細胞的效果。

這方面，常見的例子分別是Alitretinoin、Bexarotene。

一、Alitretinoin
　　
在藥理上，Alitretinoin是一種「百搭」致效劑，簡單說，便是一條百合匙，同時能夠跟各種不同的維生素A酸受體、維生素A酸X受體結合，治療癌症。
　　
暫時還是不太清楚具體的作用原理，只是知道Alitretinoin能夠治療卡波西氏肉瘤(Kaposi's Sarcoma)這種癌症。[1]

二、Bexarotene
　　
在藥理上，Bexarotene是一種選擇性維生素A酸X受體致效劑，顧名思義，主要跟維生素A酸X受體結合，治療癌症。
　　
暫時還是不太清楚具體的作用原理，只是知道Bexarotene能夠治療皮膚T細胞淋巴瘤(Cutaneous T-cell Lymphoma)這種癌症。[2]

最後因為A酸這門派能夠控制細胞分化、細胞凋亡，所以還可能會影響體內其他細胞分裂速度較快的正常細胞，例如胚胎(Embryo)，從而能夠干預胚胎進行正常的細胞分裂，干擾胎兒的正常發展。

這就是說，A酸大多擁有致畸性(Teratogenicity)，從而可能會增加孕婦誕下畸胎的風險。

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Reference:
1. Sporn MB, Lippman SM. Chemoprevention of cancer. In: Kufe DW, Pollock PE, Weichselbaum RR, et al, eds. Cancer Medicine, 6th ed. Hamilton, Ontario, BC Decker, 2003:414-422.
2. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al. Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-state cutaneous T-cell lymphoma: multinational phase II-III trial results. J Clin Oncol. 2001;19:2456-2471.

#原發性心臟腫瘤 (Cardiac Tumors)

原發性心臟腫瘤很少見，在驗屍系列中的發生率＜0.1％。肉瘤(Sarcomas) 佔其中的75％。
此病例是一位51歲女性，突然發燒，頭痛，全身倦怠，一天後求診。

PE:
血壓為111/73毫米汞柱，脈搏：104次/分鐘, 體溫度36.9°C。
氧氣吸氧飽和度為94％ (鼻管O2: 2L/min)
心臟無雜音。雙側肺方野下呼吸音降低，有Rales.
檢驗數據：發炎指數升高，包括白血球：13.7×10 3 /μl，中性白血球81％，CRP: 100.8 mg / l，LDH: 337 U / l，鐵蛋白(Ferritin) 274 ng /ml。
胸部X光片顯示雙側間質瀰漫性浸潤。

#TEE(食道心超)檢查：
左心房腫瘤合併進入左心室血流間歇性阻塞，右心室擴張，收縮功能輕度降低，二尖瓣和主動脈瓣輕度反流，嚴重三尖瓣反流和嚴重肺動脈高壓。

＃心超圖片說明：

左心房腫塊，顯示為4.0 x 3.6 cm多葉腫瘤，含實體和囊性成分均附著在左心房外側邊緣（圖1A和1C，影片上）。
左心房頂有一個較小的單獨的纖維狀附著物（圖1B，影片下）。
較大的腫瘤以平均12 mm Hg的壓力差阻礙了二尖瓣的流入（圖1D）。

治療：
手術切除腫瘤，及 #質子治療(Proton beam therapy)

#說明：

原發性心臟腫瘤很少見（發生率<0.03％），只有四分之一為惡性腫瘤。大多數原發性惡性心臟腫瘤是源自於間質細胞的肉瘤(sarcoma)。
心臟腫瘤的經典三合組(triad) ：全身症狀，血栓，及血流阻塞。包括全身症狀和發炎指數升高，腦部栓塞。

心臟肉瘤的平均年齡為42歲，女性較多。由於診斷延遲，治療困難和腫瘤高轉移潛能，預後較差，平均存活期<1年。

左心房腫瘤的 #鑑別診斷 包括原發性心臟腫瘤：心臟粘液瘤(cardiac myxoma), Papillary fibroelastoma或惡性肉瘤），轉移性腫瘤，組織血栓，贅疣(vegetation)，支氣管囊腫或包蟲囊腫(hydatid cyst)。
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資料來源：J Am Coll Cardiol Case Rep. Apr 28, 2021.

由慢性病毒感染引起的皮膚惡性腫瘤-卡波西氏肉瘤
典型卡波西氏肉瘤(classic Kaposi's sarcoma)
主要侵犯年紀較大(通常60-70歲)病患下肢，是從被病毒(HHV-8)感染的血管內皮細胞長出來的一種血管性腫瘤，在台灣此型最普遍。
通常男性較多，且此型在西方白人較少。

另外還有兩種卡波西氏肉瘤，一種是惡性度較高的endemic Kaposi's sarcoma，女性較多，較會侵犯淋巴結，大部於非洲。
一種是與人類免疫缺乏病毒(HIV)有關的卡波西氏肉瘤，除了皮膚之外也常侵犯口腔黏膜及消化道。

以典型卡波西氏肉瘤而言，如果僅是局部一顆影響走路(如位於腳底)，通常會以手術切除處理，最快達到減少症狀。如果是下肢及腳部廣泛侵犯的的話，第一線會以放射線(radiotherapy)治療，且效果良好。

什麼時候會考慮化療呢?進展快速(每個月多10幾顆) 有侵犯肺部或其他內臟的，或已經有下肢淋巴水腫的會用化療，通常會住院治療。最常用的化療製劑為微脂體小紅莓(liposomal doxorubicin)，反應率約六到八成。

但需要注意的是，卡波西氏肉瘤復發率頗高，文獻紀錄可達三成，如果有復發會再開始放射線治療。
另外，放射線治療過的皮膚若產生傷口往往會比較難癒合。

#皮膚專科
#卡波西氏肉瘤
#放射線治療