<胎兒心律不整 - bradycardia>

才讀完台兒通訊上期的雙月刊，門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候，聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同，所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲，因此帶她去超音波室一照，發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波，還有抽血來做更進一步的檢查。

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寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間，超過160下是心搏過快，太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題，今天先從 #心博過慢這個族群來講起。

完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
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胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block

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1. #竇性心搏過慢

表示胎兒心跳是規則的慢，並不是心房心室的傳導出問題，一個A對一個V。

(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢，還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響，或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有，但是心跳還是很慢，就要認真考慮是不是其他的問題了。

(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題，就會影響到心律，有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置，像是heterotaxy(異位症)，interrupted IVC，或是單一心室的結構。

(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題，也排除了第二點的房室傳導阻斷，就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。

2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000，大約40%合併心臟結構問題，其他60%若無心臟結構問題，要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)

再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版，有興趣的人可以去參考看看)

(#詳細說明請看部落格文章)
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***如果是懷疑AV block的胎兒，建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體，來確認免疫部分有沒有問題。

對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽，以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids)，像是betamethasone or dexamethasone來治療，但是最近有些文獻指出，使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳，也有人使用salbutamol, b-agonist來治療，但是都沒有定論；另外也有使用IVIG的例子。

對於大家最常使用的 #類固醇，文獻中主要提到有幾點需要注意:

1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週，ventricular rate<50 bpm，胎兒水腫，左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇，主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用；但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒，效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫，使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇，對於胎兒還是會有一些影響，如 #羊水過少，#胎兒生長遲滯等，因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案，AVBII沒有辦法自發性地回復到正常，但是如果有使用類固醇，就有機會會回復

參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26

#胎兒異常
#胎兒心律不整
#產前診斷
#產前超音波

六座長度在1000米或以上的橋樑為柬埔寨的交通提供便利
2021年3月9日

金邊：在洪森的明智領導下，柬埔寨總理致力於，在全國范圍內建設和建設基礎設施，包括道路，橋樑以便利運輸和交通，對人民來說更加方便。目前有超過1000米到6個位置的大而長的橋樑正在忙碌。

根據公共工程和運輸部的一份報告，到2020年，柬埔寨將在四個省市建立六座長度在1000米或以上的主要橋樑，為運輸工具提供服務，每日交付包括：

首先，是一條橫跨湄公河的謝巴薩橋（Neak Leung橋），從干拉省的Leuk Dek區到波羅勉（Prey Veng）省的Peam Ro區，這是一座長2215米，寬13.50米的電纜橋。

其次，戈公橋位於戈公省，從Khemarak Phoumin市到Mondul Seima區橫渡Koh Por Sandok運河，是一座長1900米，寬11米的混凝土橋樑。

第三，湄公河大橋位於上丁省，橫跨從上丁市到塔拉帕里瓦特區的湄公河，是一座長1,731米，寬13.40米的混凝土橋樑。

第四條：橫跨湄公河的Kizuna橋，從磅湛省磅湛市到Tbong Khmum省Tbong Khmum區，是一座長1500米，寬14米的混凝土橋樑。

第五：普雷克·塔瑪克大橋（Prek Tamak Bridge）位於湄公河對岸的干拉省，從穆克甘榜爾區到卡薩·坎達爾區，是一座長1,066米，寬13.50米的混凝土橋樑。

第六：Sekong橋位於Stung Treng省的Stung Treng市，隔著Sekong河，是一座長1,057米，寬11米的混凝土橋。這座橋將乘客從上丁市運送到Trapeang Kriel國際關閘。

This video is about, sneak peek of Deviling‘s Private Collection event, and important to know to avoid mistakes, you need to buy out the item on that day. Because it will disappear and change to another item on the next day.

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0:43 Bow
1:08 Whip
1:29 Music Instrument
1:52 Sword
2:17 Spear
2:40 Shield
3:04 Staff
3:30 Katar
3:53 Dagger
4:14 Knuckles
4:36 Axe
5:04 Mace
5:27 Foxtail
5:57 Shuriken
6:44 Best Looking Skin
7:11 Outro

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BGM: Apple Project - Peaceful Forest