【教你怎麼快速判別流感重症前兆? 第五集】

。肌肉與泌尿系統篇。

前幾天
有位臉友私訊粉專
我記得
那天很晚了
阿北老人家剛看完門診
早早休息去
沒注意有訊息
剛好
粉專另一位同事小編
看到
「A流又加上茶色尿」
這樣的描述
就請媽媽趕快到急診處理

隔天一大早
我看到嚇一大跳
又再催一次
結果幸好
虛驚一場
只是脫水
為什麼
「A流又加上茶色尿」
是流感重症前兆的關鍵字?

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2000年
日本東京都
八王子兒童醫院
小澤(Ozawa)醫師
在「日本臨床」 (Nippon rinsho)期刊中
分別整理出
A流和B型
攻擊肌肉組織的態樣

一般來說
B流比A流
更會造成肌炎(Myositis)
甚麼叫肌炎?
就是肌肉發炎
它的症狀就是會痛

但是
A流比B流
更易出現橫紋肌溶解症

就嚴重度而言
當然是
橫紋肌溶解症遠勝於肌炎
因為肌炎
頂多小朋友肌肉非常疼痛
走路一跛一跛
一面走一面唉
最多6個星期內
肌炎就會自動慢慢痊癒

然而
橫紋肌溶解症
則是會造成體內
肌肉組織大量破壞崩解
崩解後的肌肉細胞碎片
會造成腎單元的阻塞
而導致尿液無法過濾
最終導致急性腎臟衰竭
若不緊急處理
可是會小命難保

雖說
B流較A流不易引起
橫紋肌溶解症
但是
流感常常不按牌理
出牌

2013年
印度兒科學(Indian Pediatr.)醫學期刊
刊登高雄榮總發表
病例報導
一個15歲
體重才31公斤的
腦性麻痺男孩
住院四天前
他突然發燒
活動力減低
咳嗽和黃痰
經檢查
生命徵象穩定
肺部在下半部聽到呼吸雜音
實驗室調查顯示
快篩結果B流陽性
入院後
給予抗生素和抗病毒藥物
在第3天
胸部X光檢查顯示
右上肺的肺炎斑塊增加
呼吸急促
呈現茶色尿且尿量減少
實驗室測試結果顯示

肌肉酵素(CK值)上升了2425倍
肝指數暴增80倍
電解值紊亂
鉀離子上升
表示腎功能急遽惡化

臨床表現和實驗檢查
都指向一個結果
就是
橫紋肌溶解伴隨急性腎衰竭
很可能是
由B流感染引起的
男孩被轉到兒科加護病房
經歷了
氣管插管和呼吸器
血尿和胃腸道出血
腎功能惡化進行血液透析
住院一個月
才從鬼門關拉回來
出院一周後門診
血清CK值
腎和肝功能恢復正常

2012年
「急診醫學期刊」 (The Journal of Emergency Medicine)一位11歲的女生
感染A流後
出現
發高燒
呼吸急促
發紺
嘔吐
焦慮
少尿(Oligouria)
暗褐色(dark brown)尿液
經檢查也是
橫紋肌溶解症(Rhabdomyolysis)
合併急性腎衰竭(Acute renal failure)的個案

我舉這兩個病例
通通都是流感
只不過
B流換A流
換湯不換藥
您可以發現
出現橫紋肌溶解症
主訴很少會喊肌痛

一般面對
流感再加上茶色尿
都要特別小心

甚麼叫少尿?

我這有三個方法
教你迅速判斷
算出來比你測量還多
就是少尿(oligouria)

1.
有包尿片的一天少於6塊尿布
就是少尿
2.
嬰兒每天尿尿400-500c.c
幼兒每天尿尿500-600c.c
學齡前每天尿尿600-800c.c
學齡每天尿尿800-1400c.c

3.尿液年齡概算公式
(年齡-1)x100+400

即便
送到醫院檢查
是脫水(尿量減少+尿色變深)
也不要緊
小心謹慎一點
總是錯不了

所以
請記住
當醫師告訴您小朋友
感染是流感的時候
請自動進入以下
重症前兆警戒模式

【肌肉泌尿系統】關鍵症狀

1.少尿
2.暗褐色(茶色)尿液

發現這2點任何一點
務必立馬回診

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加護病房查房日誌20180928
挖!!早上接到一些同學的祝福，才知道今天是教師節，也祝全天下的老師，教師節快樂。
今天來看看一個案例，AST 901, ALT 757, CKMB 712, CK 從7319升到74621 你想到什麼? 應該是和肌肉有關吧，沒錯，醫師就是懷疑inflammatory myopathy (polymyositis), rhabdomyolysis(病人有吃statin)。
但今天我不是要討論原因，因為那個真的太複雜了(不信，你可以看圖)，今天被問說，那使用類固醇治療劑量要用到多少?
目前一般的共識是認為類固醇可以增加肌肉的力量與維持肌肉的功能。
從開始吃類固醇到結束，大概要一年的時間，而且類固醇副作用很多(之前我們討論過，今天先不講)，所以要好好跟病人討論溝通。
目前建議的用法是prednisone 1 mg/kg per day, 每日最大劑量80 mg如果是嚴重的病人可以給到pulse therapy methylprednisolone 1000 mg per day for three days。
之後就要開始評估療效，測量病人的肌肉力量，兩個星期可以測肌肉酵素看是否回復正常。大約4-6星期後，就可以慢慢將類固醇減量(減量的方法，有興趣再問我)。
如果類固醇效果不好，可以再嘗試加上glucocorticoid sparing agents: azathioprine or methotrexate
不知道大家有沒有遇過呢?遇過的可以底下留言+1
#教師節快樂
# polymyositis
#glucocorticoid

[睡覺姿勢沒睡好，當心橫紋肌溶解症!]
* * * * *
一名年約六十歲獨居男性，來急診就診，主訴早上睡醒後右下肢無力，一直到晚上右腳的力氣未恢復、右腳麻，才由姪女帶來急診就醫，擔心病患是否為腦中風。

經問診與身體檢查，四肢力氣只有右下肢遠端無力，右腿全腿內外側皆感覺頓麻，並無合併其他神經學症狀諸如口齒不清、吞嚥困難等症狀。經詳細問診後，病患表示前一晚睡覺前有服用安眠藥，壓著右腳趴姿睡著，從晚上十點多睡到早上七點。

理學檢查發現，足背動脈脈搏正常，血液回流正常，抽血檢查肌酸酵素CK高達51000，診斷為橫紋肌溶解症，並無合併腔室症候群（Compartment Syndrome），就診初始腎功能數值2.0。八小時排尿量僅220ml，八小時後追蹤CK降至26000，但腎功能數值爬升至3.2，爾後住院繼續治療。

什麼是橫紋肌溶解症（Rhabdomyolysis）？

導因於骨骼橫紋肌細胞受傷，會造成肌肉細胞內的物質釋放至循環血液中，當受傷的肌肉細胞較多時，細胞內物質大量釋放， 其中最主要的是肌球蛋白（myoglobin）在經由腎臟血流過濾時會沉澱在腎絲球內而阻塞腎小管，進而造成腎臟組織的破壞，甚至造成致命性的急性腎衰竭，著名的案例就是洪仲丘事件。另外肌肉細胞壞死細胞內的鉀離子亦會釋放到血液裡，也可能造成高血鉀症，可能導致致命性心律不整。

臨床症狀包括局部肌肉腫脹、疼痛、虛弱及壓痛感，甚至痙孿。受傷肌肉若嚴重腫脹，壓迫肌膜間隔內的神經及血管等組織，可能會引起腔室症候群。受損細胞內物質釋放至血液中造成電解質異常，可能會引起患者發燒、噁心、嘔吐、深色尿、全身不適、心律不整、神智不清、呼吸抑制合併缺氧，甚至昏迷等症狀。

臨床上常見劇烈運動後，像是很久沒訓練突然跑馬拉松、踩飛輪、健身房重訓後，或是受到車禍受到撞擊，酒醉路倒躺太久，在悶熱環境下待過長時間或是運動等等。

提醒大家適量運動，不要太過勉強，多補充水分。正常情況下睡覺人會自然翻身，不要飲酒過量或是吃過量安眠藥睡太沈。家中若有臥床老人，記得多翻身換姿勢，除了避免橫紋肌溶解症，更能避免發生壓瘡（貝醫師真的遇過臥床老人橫紋肌溶解的啊！）。

圖片非文中患者照片，為下肢示意圖。