右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

【力量訓練的「訓練量」該如何設定？】

跑者的訓練量俗稱「跑量」，單位是「公里」，所以月跑量三百是指一個月總訓練距離300公里。在力量訓練圈的「訓練量」（Training Volume）常是「總反覆次數」 （Total Repetition）的同義詞；而「月總量」就是指一個月的總反覆次數，像我們會建議初跑者的月跑量最好不要超過100公里一樣，在做重訓時，有沒有一個區間可以讓大家參考呢？下面是《The System》的作者群建議：

#以下為譯文：
以剛接觸訓練的新手來說，月總量最好從750次（總反覆次數）開始；而菁英運動員的上限設在1,600次。在前蘇聯時代，我們親眼看到他們運動員以更高的月總量進行訓練。然而，我們後來也發現這跟他們使用加強運動表現的補給品有關，那使運動員能更快恢復。

總反覆次數是指在單一個週期中（這裡是指中週期）所有基本力量動作重複次數的總合。因此總反覆次數750的意思是在不同的訓練強度與動作中總共累計的次數，但這個數字不包括輔助訓練的動作。

從帳面上來看，750這個數字分配到一個月十二到十六次課表當中，看起來似乎很小，但我們這們所定的750這個數字比較像是「基本量」，而非下限，如果總反覆次數低於750下，就不會為運動員的成長帶來實質的影響。表 4.14 中的數值並不是意味著高水平或菁英運動員在四週內的總反覆次數永遠不會有低於1,000次情況發生，那只是維持成長的基本量。對運動員的恢復能力影響最大的是訓練量，因此這些範圍中比較需要注意的是上限的數值。若月總量超過上限值，恢復能力將快速到受到侵害，而且侵害的速度比任何其他因素都快。

一位菁英水準的運動員可以在一個月的時間裡完成1,000次以下的訓練，就算在恢復期也經常發生。然而，訓練新手若超過1,000次的上限，大都要承擔受傷或嚴重過度訓練的風險。

許多教練擔心他們的運動員練不夠，所以無法有效獲得力量和爆發力的進步。他們不想因為目標定得太低而有所保留，這讓他們感覺是「浪費」了一個月的訓練時間。剛開始採用這個方法來訓練時有這種感覺很自然，我們系統中的每一位教練也都曾經歷過相同的掙扎。

美國的力量教練已經把「訓練要用盡全力」當作一種信念，訓練完還有餘力好像就會覺得不夠認真。但請相信我們。我們說的方法很少失敗，也幾乎沒有過度訓練的風險，這些區間已被證明能最有效地幫助運動員進步。

在調整運動員的訓練量時，需要考慮到他們的技巧、經驗、過去的醫療史、訓練史、性別、實際年齡與訓練年齡。

我們過去的慘痛教訓可以讓你少走許多彎路。當你在訓練量的拿捏上猶豫不決時，原則是寧少勿多。寧可因量太少沒進步，也不要犯下過量訓練的錯誤。

總訓練量不包括輔助訓練或是特別針對「局部效果」的練習次數。那些動作主要是為了強化特定肌肉或是使全身力量動作能做得更好的輔助性訓練，所以我們不會把它們算在總訓練量中。
最受我們重視的力量訓練動作不只對身體的負擔很大，技術要求也很高；正因如此，我們才會嚴格限制訓練量。

雖然輔助訓練不會被計算在總訓練量裡，但你不要因此失控，開始加練很多你想練的輔助動作。永遠記住：效率第一。

#原文如下
The absolute floor of volume for a novice athlete is 750 total exercise repetitions per month, and the ceiling for the elite athlete is 1,600 total reps. During our time in the former Soviet Republics, we witnessed athletes performing even higher monthly training volumes. However, as we found later, that was often with the benefit of performance-enhancing substances that allowed for more rapid recovery.

In a single cycle, the total number of repetitions pertains to all exercises performed in the key movements. This means 750 total repetitions are spread between the different exercises among the range of training intensities we want to emphasize.

On the surface, these can seem like small numbers when we consider they may be spread out over 12 to 16 training sessions. That 750-rep total is really more like the basement rather than the floor of total volume—any less than 750 will not budge the needle on gains. That does not mean advanced or elite-level athletes will not have cycles that dip below 1,000 reps. These ranges should be more prescriptive of the ceiling of higher volumes to avoid exceeding. Pushing monthly volume beyond these ranges erodes recovery more rapidly than any other factor.

An elite-level athlete can use a month with a total volume of under 1,000 reps, as will often be the case when returning to training. However, a novice athlete can rarely exceed the 1,000-rep ceiling without risking an injury or a significant overtraining effect.

Many coaches worry their athletes will not do enough work to promote gains in strength and power. They do not want to “waste” a month by aiming too low on total volume and leaving some gains in the tank. That is a natural feeling when adopting this method, and each of us went through the same mental struggle.

Strength coaches in America are not hard-wired to accept less than maximum. However, trust us when we say that without fail, these ranges have proven to be the most effective in generating progress with almost no risk of overtraining.

Fine-tuning where your athletes fall in a volume range takes skill, experience, and consideration of their medical and training history, biological and training age, and gender.
The bloody trail of our mistakes can save you a lot of added stress: When in doubt, it is always better to err on the side of less volume than too much.

The total volume number does not include accessory work or exercises of “local effect.” Those exercises are more targeted muscle strengthening or exercises to support the main movements.

We are mainly concerned about the most physically taxing exercises that demand more of an athlete’s attention to technique—hence, the volume restrictions.

Although the accessory work is not included in the volume calculations, you still cannot go wild, adding as much as you want. Always remember this: efficiency first.
(以上摘錄自原文第132~133)
--
若有發現翻譯不到位或有問題的地方，非常歡迎也希望各界指正！

⚠️許醫師，要不要打「肺炎鏈球菌疫苗」預防新冠肺炎！？
⚠️打13價還是23價？
近期熱夯疫苗之一，我才剛發文就又有人問。

🌟先講一些要點
1.近期有些研究的確發現施打13價肺炎鏈球菌疫苗和降低新冠肺炎感染「有相關性」。

2.肺炎鏈球菌疫苗就是用來保護免於肺炎鏈球菌感染的，不是預防冠狀病毒肺炎！那為什麼呼籲打？（繼續看下去）

就像流感一樣的道理。要預防流感，還是打流感疫苗！但為什麼我們推左流右肺，（左手臂打流感疫苗，右手臂打肺炎鏈球菌疫苗），就是因為感染流感後，容易讓這些在呼吸道的肺炎鏈球菌有機可乘，進而引起繼發性的細菌感染。

而新冠病毒和肺炎鏈球菌間可能也有類似道理。

3.🌟重要！
所以如果你是65歲以上叔伯阿姨。或未滿65歲卻是肺炎感染高危險群，例如：
(1)多重慢性疾病：腎、心、肺、肝病、糖尿病等
(2)先天/後天免疫功能不全、免疫差
那本來就鼓勵打喔！！！！
———————————————————————
相關研究如下：
1. 2021/3發表在《傳染病雜誌》，藉由觀察醫療保健系統上的數據，比較65歲以上的年長者有打和沒打肺炎鏈球菌疫苗(13價)新冠病毒感染情況及預後。

(1)🌟發現有打13價肺炎鏈球菌疫苗那組在感染新冠肺炎發生率、住院率、死亡率都有近三成的減少。

(2)感染新冠病毒風險與接受 23 價肺炎球菌多醣疫苗之間沒有關係

(3)相關解釋：
a.上呼吸道和下呼吸道中細菌-病毒之間交互作用，會影響到許多呼吸道病毒感染的自然病程。

b.肺炎鏈球菌平常潛伏在鼻咽內，不會造成任何症狀，一旦感冒或免疫力降低，肺炎鏈球菌就可能從呼吸道或血液入侵，導致多種疾病甚至死亡。
🌟13價肺炎鏈球菌疫苗相對23價有降低鼻咽腔帶菌的作用。


2. 2021 /2發表在《Scientific Reports》雜誌上，發現過去 1、2 和 5 年內有接種以下疫苗者：
(1)13價肺炎鏈球菌疫苗
B 型流感嗜血桿菌、
麻疹-腮腺炎-德國麻疹、
水痘、
流感疫苗
或Ａ型/B型肝炎疫苗者，
🌟有較低的新冠肺炎感染率。
(請不要一窩蜂跑來接種，我說了這只是有這樣的「發現」，並非絕對有因果關係)

(2)此外，在接種 13價肺炎鏈球菌疫苗的黑人中，新冠肺炎感染率更是顯著低。

(3)相關解釋：疫苗廣泛活化了免疫系統的信號通路，讓你的免疫力「訓練有素」！

🌟結論是：
⚠️家有65歲以上叔伯阿姨
或未滿65但多重慢性病，免疫差等等，
本來就建議要打肺炎鏈球菌疫苗！

一般族群有沒有必要這樣打為了預防新冠肺炎或嚴重併發症，我們需要更多文獻證據。但您覺得錢不是問題、打了安心、我不反對。

參考資料：
1. Joseph A. Lewnard et al. Prevention of COVID-19 among older adults receiving pneumococcal conjugate vaccine suggests interactions between Streptococcus pneumoniae and SARS-CoV-2 in the respiratory tract. J Infect Dis. 2021 Mar 9;jiab128.

2. Colin Pawlowski et al. Exploratory analysis of immunization records highlights decreased SARS-CoV-2 rates in individuals with recent non-COVID-19 vaccinations. Sci Rep. 2021 Feb 26;11(1):4741.

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原文字幕
想像一下
現在有一個人拿槍指著你的頭
問你說
你還可以再做幾下
我們在訓練的時候
訓練頻率
以及訓練的時間
是很好被理解的
那訓練強度呢
嗨大家好 我是Ashlee
歡迎來到我的頻道
我們在訓練的時候
訓練頻率
以及訓練的時間
是很好被理解的
那訓練強度呢
為什麼要重視訓練強度呢
不同的訓練強度
可以帶來不同的訓練效果以外
了解並記錄你自己的強度
可以持續的突破自己
並讓你知道
什麼時候重量可以往上加了
我們來聊聊常見的強度計算方式
RM
最大重複次數
單一重量你可以重複的最高次數
舉例來說
你深蹲可以做50公斤10下
那你做到60公斤的時候
那只能做3下
那在66公斤的時候
你只能做1下
就不能再做了
那這就代表
66是你的1RM
你能做1下的最大重量
就是66公斤
那還有一種方式
是用1RM的百分比去做表示
以剛剛的例子為例
你的深蹲1RM是66公斤
那你的85 %的1RM
就會是66×85 %
等於56公斤
那RM這種方式
會常用在大重量的訓練上面
像是深蹲 硬舉
確保你在漸進式超負荷
但是人的身體狀態會波動
可能你昨晚睡不好
早餐吃不好
心情不好 等等
都會影響你的訓練
但我們又不可能
在每一次訓練以前
先去測一下
喔我今天的RM是多少
所以呢
以下我分享一個
我自己常用的相對強度的計算方式
RPE
運動自覺強度
RPE是透過你主觀的感受
去衡量你努力程度的一個標準
正確的使用RPE
可以對你長期進步有很大的幫助
RPE可以除了你訓練上的頻率
訓練上的重量
它更可以包含你的疲勞
身體狀況等等變因進去
RPE怎麼算呢
RPE的判斷範圍
是1到10
RPE代表你做這個重量
完成這個動作之後
你還可以再做9下
代表不太輕鬆
RPE10的話呢
代表
這個動作你做完之後
就不能再做了
代表你力竭
我舉個例來說好了
假如說你今天要完成一個
一組10下的啞鈴肩推好了
當你推完第10下之後
你覺得 咦
我好像還可以再做8下
那就代表你的RPE是2
這個重量對你來說
太輕鬆
沒有在那邊跟你辦家家酒
那如果呢
今天你是推完這10下
覺得 呃
我怎麼連1下
都不能再上去了
那就代表你的RPE是10
你已力竭
雖然說RPE是主觀的感受
但是我們還是希望
可以盡可能的客觀
如何客觀
想像一下
現在有一個人拿槍
指著你的頭
問你說
你還可以再做幾下
我們要盡可能地排除感性
盡可能地排除你覺得你自己好辛苦
要上班 要上課
還要訓練的那種情緒
誠實客觀地問你自己
記得槍口在旁邊
你還可以做幾下
每當我們誠實的紀錄下來
我們自己的RPE
就可以方便下次訓練的時候
增減重量
找到一個最適合你成長的重量
但有一點要注意
新手
因為缺乏經驗
所以他們常常比較難
去感受一下自己RPE的狀態
RPE呢
就像是你學習任何技能一樣
你需要時間去練習
但是不得不說
RPE是管理訓練
很有效的方法
像我的神力女超人裡面
就有建議的RPE數字
那我們來看一下
在神力女超人的
第一週第一天
的下肢訓練來說
槓鈴深蹲這邊寫70％的1RM
就是前面講到的RM計算方式
那槓鈴臀推呢
看到後面有寫一個8RPE
那就代表
你在做這個槓鈴臀推一組10下
做完10下之後
你感覺自己還可以再多做2下
這就會是你
神力女超人
第一週第一天
槓鈴臀推
最適合你的重量
在這裡我想要補充一下
我剛剛說的RPE
跟我們常常聽到的REP
REP
是不一樣的
REP是重複次數
你們應該都有聽過
REP1到6下的重複次數
主要會是訓練
你的力量
以及爆發力
6到12
或是6到15下
是肌肥大的範圍
12下或15下以上
是訓練你的耐力
大家應該都有聽過
那我在這邊想要補充一下
大家說6到12
或是6到15下
這個肌肥大的範圍
它的原理是
在6到12
或6到15下的這個範圍
它可以最有效的
累積你的總訓練量
達到肌肥大的效果
並不是什麼魔幻數字
那今天介紹訓練強度的影片
就到這邊
如果你還有任何問題的話
歡迎你在下面留言
如果想要參加神力女超人計劃
我一樣會把網址放在下方
然後歡迎你留言
讓我知道你訓練的時候
會不會紀錄強度呢
謝謝你看到現在
我們下次見
Peace


＃訓練強度＃變身計畫＃神力女超人計畫