【新冠病毒橫行，醫師提醒：這些器官也恐遭攻擊、破壞】

依據 衛生福利部- 疾病管制署「COVID-19(武漢肺炎)」全球疫情統計顯示，全球確診的新型冠狀病毒（COVID-19）病例激增，截至2020/08/17日止已超過1千8百萬人染疫，死亡數則超過70萬人 (數據資料來源：【註1】) 。


臨床醫生和病理學家正在努力研究病毒是如何在人體中橫行造成損害的。根據《Science》統計，新冠病毒主要會攻擊人體的 8 大部位(肺、肝臟、腎臟、腸道、大腦、眼睛、鼻腔、心血管)。【註2】


■肺
科學家發現，鼻道細胞中，產生粘液的「杯狀細胞」和「纖毛細胞」中這兩種新冠病毒蛋白(受體蛋白ACE2和TMPRSS2蛋白酶)的含量最高。該病毒最有可能的初始感染途徑。而新冠病毒可將其用於進入我們的細胞。


血管緊張素轉換酶2（ACE2）是新冠病毒“入侵”細胞的重要受體。新冠病毒一旦通過ACE2進入細胞內部，就會“劫持細胞工廠”，以複製無數個自己，進而入侵更多細胞。


▶被感染的人可透過咳嗽等排出含病毒的飛沫，被他人吸入時，新型冠狀病毒就會進入鼻腔和咽喉。研究人員發現，鼻腔中富含病毒的受體，藉由此途徑，病毒進入細胞大量繁殖。


▶患者可能會發燒、咳嗽、喉嚨不舒服、嗅覺和味覺喪失或頭部和身體疼痛。呼吸道是病毒最愛的受體，在入侵初始階段，如果患者自身免疫系統無法抵抗SARS-CoV-2，病毒就會沿氣管攻擊肺部，肺泡細胞同樣富含ACE2受體。


▶隨著病毒入侵，處於免疫系統一線的白血球會釋放炎症分子，同時召喚免疫細胞殺死被病毒感染的細胞，最終產生大量包含死細胞的積液，發展為急性呼吸窘迫症候群（ARDS ）。


▶患者血液中的氧氣會急劇下降，導致呼吸困難，並出現咳嗽、發熱等症狀。新冠病毒死亡患者的肺泡中充滿了積液、白血球。


■肝臟
肝臟組織中，膽管來源的肝細胞富含ACE2，很多學者推測新冠病毒通過這條途徑攻擊肝臟。這類細胞受損後，臨床肝功能結果本應以r-GT、ALP明顯升高為主，而目前臨床發現新冠病毒感染者升高得較明顯的指標是GPT、GOT。

▶超過一般患者肝臟損傷，也有住院中心超過一半的患者出現肝臟受損。


■腎臟
擁有ACE2受體的腎臟也是病毒攻擊的另一個靶標。研究發現，武漢市及其附近的近200名住院患者中，有59％的出現腎臟受損。患者的腎臟中也檢測到病毒顆粒，表明其可能存在直接的病毒攻擊。

▶不少新冠病毒感染者腎臟出了問題，究其原因，除了腎臟富含ACE2易受新冠病毒攻擊外，還和細胞激素風暴有關。一旦腎臟代謝出現問題後，導致高鉀血症、酸中毒等，甚至是腎功能衰竭。


■腸道
病毒也能到達腸道被ACE2識別並進行複製，感染消化道內壁，導致腹瀉及結腸損傷。

▶患者會出現便秘、腹瀉、腸脹氣等消化道功能紊亂的問題，可能因為腸黏膜免疫屏障受損、腸道微生態失調。

▶一旦出現這些表現，提示新冠病毒對人體的攻擊已累積到胃腸道，影響了人體微生態環境，往往提示病情可能比較重了，這類患者預後情況相對較差。


■大腦
病毒感染還能影響大腦及中樞神經系統，ACE2受體同樣存在於神經皮質和腦幹中。發表在《International Journal of Infectious Diseases》上的案例研究，報告了一名發展為腦膜炎和腦炎的患者的腦脊液中發現了新的冠狀病毒。一些患者會暫時失去意識、中風或喪失嗅覺。

▶新冠病毒感染者另一個引人注目的症狀，集中在大腦和中樞神經系統。臨床上，部分感染者會出現癲癇、大腦炎症等情況。

▶除了病毒攻擊外，部分新冠病毒感染者還會因大血管缺血性中風導致大腦重要功能受損，這和病毒影響凝血功能是有關。


■眼睛
醫學病毒學雜誌（Journal of Medical Virology）中的一項研究顯示，在一名左眼表現為結膜炎的新冠肺炎患者的眼淚和結膜分泌物檢體中，發現新冠病毒陽性，而沒有結膜炎症狀的右眼分泌物結果為陰性。這一研究證明了結膜炎的發生可能與新冠病毒感染有關。

▶目前尚未明確病毒是否可直接侵入眼睛，但多達三分之一的患者會發展成結膜炎


■鼻腔
新冠病毒會導致部分患者“味覺或嗅覺喪失”，科學家推測，這可能是新冠病毒攻擊鼻腔神經所引起的。

▶台灣免疫學專家、前陽明大學微生物免疫研究所張南驥教授解釋：「因為新冠病毒主要針對鼻腔做攻擊，而你的口鼻咽是互通的，就像你吃麵的時候，一不小心嗆到可能就從鼻子跑出來了，所以病毒也可能在其中流動。」


■心血管
心臟和血管壁，就像鼻子和肺泡一樣，也富含ACE2受體，病毒可能會直接攻擊，或由於肺功能損害導致缺氧進而損害血管，或過度的免疫因子可能會破壞心臟。

▶這可能也解釋了為什麼先前患有糖尿病、高血壓等慢性病導致血管造成損傷的患者，面臨更高的嚴重疾病風險。


「這種病毒幾乎可以侵襲人體的任何部位，包括肺、心血管、腎臟、腸和大腦，並造成毀滅性後果，它的兇猛令人害怕。」


➤截至目前為止，新冠病毒可能對人體造成的破壞可能還只是個「草圖」，要想弄清楚它的範圍，以及它可能引發的一系列心血管和免疫作用，仍需臨床經驗的驗證。(資料來源：【註3】、【註4】)


■更多、更豐富的COVID-19學術文獻、專家轉譯文章，歡迎您連結至：▶ https://forum.nhri.org.tw/covid19/


【Reference】
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】：
衛生福利部 – 疾病管制署 (疾病管制署 - 1922防疫達人)【Covid-19疫情資訊】：https://www.cdc.gov.tw/

∎【註2】：
📋 Science - 2020-04-17
How does coronavirus kill? Clinicians trace a ferocious rampage through the body, from brain to toes
■ Author：Meredith Wadman, Jennifer Couzin-Frankel, Jocelyn Kaiser, et al.
■ Link：https://bit.ly/3kWthdt


∎【註3】：
(台灣兒童急診醫學教學FB -林口長庚兒童急診)「新冠病毒在人體到處“橫行”」：https://bit.ly/2Y9BEsH


∎【註4】：
(Heho健康)-不只是肺臟！《Science》公布新冠病毒最愛人體 8 大部位：https://bit.ly/2Yb5EUN


➤➤照片
∎【註2】
∎【註3】


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【劉北元．理事長講判決】
免體檢保單因未繳保費而停效，在復效期間內申請復效，保險公司要求被保險人提出體檢報告，並以體檢報告所載r-GT超過標準值10倍以上，已達危險程度有重大變更，拒絕復效，有無理由？

這個案件我在前年的課程講義，《劉北元老師為保險業精選的一百個判決》有收錄，台灣高等法院台南分院106年度保險上字第5號判決認為保險公司不能拒絕復效，因為原契約承保時，並未要求被保險人體檢，所以復效時「可保證明」的標準，不應該超過承保時的標準，保險公司要求被保險人體檢，並以體檢結果，作為評估危險程度的依據，於法不合。

這樣的見解是很容易理解的，保險契約效力停止後的恢復效力，仍然屬於原契約效力範圍所涵蓋，而不是新契約的訂立，因此要保人不需要再為保險法第64條第1 項據實說明義務之履行，而且保險人可否拒絕復效，應依原保險契約訂立時，該危險狀態是否達保險人可拒絕承保的程度為判斷。

所以，既然投保的時候都不用體檢，那麼申請復效時，也不能要求被保險人體檢才對。

後來保險公司上訴最高法院，案件出現了大逆轉，原來的判決被廢棄掉，發回高等法院更審，為什麼呢？

最高法院109年度台上字第261號判決說：
保險公司在決定要不要同意復效時，雖然要以原保險契約承保時的審查標轉為依據，但是法律並沒有規定復效申請時要提出的文件是什麼，所以保險公司在必要的範圍內，都可以要求被保險人提出相關資料。

因此，最高法院似乎認為這個案件中，保險公司要求被保險人體檢並沒有什麼不妥當的地方，最高法院比較在意的是，被保險人r-GT超過標準值10倍以上，是停效期間發生的狀況？還是停效前就是這樣？還有，r-GT超過標準值10倍以上，依照原契約投保時的核保標準，保險公司會不會拒保？

以上兩個問題，原來高等法院的判決都沒有查清楚，所以，最高法院就把它廢棄掉了。

＃保險契約效力
＃停效期間
＃復效
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新冠病毒在人體到處“橫行”

寫在前面
台灣連續6天0確診的「6+0」，也連19天無本土病例
中央流行疫情指揮中心 很讚👍👍👍！
大家繼續努力💪。

《Science》Apr. 17發表一篇文章
How does coronavirus kill? Clinicians trace a ferocious rampage through the body, from brain to toes
文章述說新冠病毒在人體到處“橫行”，處處都能發現它的蹤跡。

這篇文章讓我們理解新冠肺炎患者出現的症狀，尤其對早期診斷、病理及生理方面針對性治療、改善預後及康復等均有重要參考價值。

我整理及更新摘要……

入侵——「鼻腔、咽喉」
關鍵鼻細胞被確定為可能的新冠病毒入口點。
已確定兩種特定的鼻細胞類型可能是新冠病毒的初始感染點。

科學家發現，鼻道中所有細胞中，產生粘液的「杯狀細胞」和「纖毛細胞」中這兩種新冠病毒蛋白(受體蛋白ACE2和TMPRSS2蛋白酶)的含量最高。該病毒最有可能的初始感染途徑。
而新冠病毒可將其用於進入我們的細胞。

血管緊張素轉換酶2（ACE2）是新冠病毒“入侵”細胞的重要受體。新冠病毒一旦通過ACE2進入細胞內部，就會“劫持細胞工廠”，以複製無數個自己，進而入侵更多細胞。

隨著病毒不斷繁殖，感染者可能傳播大量病毒，尤其是在被感染後的一周左右。在此期間，患者可能沒有症狀，也可能出現發熱、乾咳、咽痛、頭痛或肌痛等情況。
大聲說話及氣溶膠是會傳播新冠病毒🦠的！

「肺部」
如果感染者的免疫系統在初期沒能抵抗過新冠病毒，那麼病毒就會沿著氣管“前進”，經過支氣管到達被稱為肺泡的微小氣囊中，每個氣囊都有富含ACE2的受體蛋白。

在免疫系統與新冠病毒交戰時，會產生大量黏液和死細胞，破壞了血氧交換。患者便會出現咳嗽、發燒、呼吸急促等症狀。

還有一些感染者的病情會突然惡化，發展為急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。他們的血氧飽和度急劇下降，呼吸變得困難，肺部CT可發現肺部充滿嚴重浸潤及渾濁。

「大腦🧠」
新冠病毒感染者另一個引人注目的症狀，集中在大腦和中樞神經系統。臨床上，部分感染者會出現癲癇、大腦炎症等情況。

除了病毒攻擊外，部分新冠病毒感染者還會因大血管缺血性中風導致大腦重要功能受損，這和病毒影響凝血功能是有關。

「眼睛👀」
《醫學病毒學雜誌》中的一項研究顯示，在一名左眼表現為結膜炎的新冠肺炎患者的眼淚和結膜分泌物檢體中，發現新冠病毒陽性，而沒有結膜炎症狀的右眼分泌物結果為陰性。

這一研究證明了結膜炎的發生可能與新冠病毒感染有關。

「鼻子👃」
新冠病毒會導致部分患者“味覺或嗅覺喪失，科學家推測，這可能是新冠病毒攻擊鼻腔神經所引起的。

4月27日，美國疾控中心（CDC）將新冠肺炎症狀由原來的3種增至9種，新增的6種症狀中就包括了“味覺或嗅覺功能喪失”。

「腎臟」
不少新冠病毒感染者腎臟出了問題，究其原因，除了腎臟富含ACE2易受新冠病毒攻擊外，還和炎症因子風暴有關。

一旦腎臟代謝出現問題後，導致高鉀血症、酸中毒等，甚至是腎功能衰竭。

「心❤️血管」
當炎症因子風暴發生、血管內膜受到新冠病毒攻擊時，就可能發生彌散性血管內凝血(DIC)，血管內形成微血栓。

所以心肌損傷也是新冠病毒感染者的常見問題之一。

此外最近患有新冠病毒感染的兒童中，發現罕見的炎症症候群，原因可能初始感染和隨後發生的繼發免疫反應。影響血管系統，而引起很多炎症反應。(類似非典型川崎氏症)

「肝臟」
在肝臟組織中，膽管來源的肝細胞富含ACE2，很多學者推測新冠病毒通過這條途徑攻擊肝臟。

這類細胞受損後，臨床肝功能結果本應以r-GT、ALP明顯升高為主，而目前臨床發現新冠病毒感染者升高得較明顯的指標是GPT、GOT。

目前一些研究表明，新冠病毒除了直接攻擊外，對肝臟造成損傷的原因還有以下幾個方面：

炎症因子風暴對肝臟的影響；
心肺損傷導致的肝臟缺血缺氧；
臨床治療時使用的各種藥物，也會對肝臟造成一定程度甚至嚴重的傷害。

「腸道」
患者會出現便秘、腹瀉、腸脹氣等消化道功能紊亂的問題，可能因為腸黏膜免疫屏障受損、腸道微生態失調。

一旦出現這些表現，提示新冠病毒對人體的攻擊已累積到胃腸道，影響了人體微生態環境，往往提示病情可能比較重了，這類患者預後情況相對較差。

此前有研究發現，新冠病毒感染者的糞便和尿液樣本中，可檢測到新冠病毒核酸，乃至完整的病毒顆粒。

所以我們要小心注意含有病毒的糞便、尿液對環境的污染，以及可能帶來的氣溶膠或接觸傳播。

目前為止，新冠病毒可能對人體造成的破壞可能還只是個「草圖」，要想弄清楚它的範圍，以及它可能引發的一系列心血管和免疫作用，仍需臨床經驗的驗證。