三歲小孩高燒驚厥後，右手腳失調，語言能力退化

這一個多月來，白天忙於診所看診，晚上忙於新冠肺炎，好像做兩份工作，十分疲憊，更不用說寫醫案了。現在通許縣人民醫院達到了「清零」，4位確診病人都已出院，出院兩週後的複檢也情況良好，目前還沒有新增的確診病例，暫時可以放鬆一下，回來寫些醫案。

這位三歲的小病人，男，今年新年時高燒驚厥，右側抽搐約半小時，大小便失禁，眼睛向右側直視，右手腳無法活動，不說話。抽搐停止後，意識未恢復，約一個小時，又再次發作，抽搐約半小時。送醫院急診，立即做了CT（斷層掃描）、EEG（腦波圖）、MRI（核磁共振）、Lumbar puncture (腰椎穿刺)、血液檢測，除了EEG左右腦波頻率不太一樣，MRI顯示左右腦圖樣有些差異，CT、血液檢測、腰椎穿刺等正常，排除腦膜炎、病毒感染的可能，沒有找到發病的真正原因。

小病人住院約20天，出院後在家休養。病人爸媽給他喝些黃耆五物湯，並試著用玩具訓練來幫他復健。右腿持續進步，和左腿仍有一些差距。右手進步有限，可以舉起，但無法抓握東西，靈活性及空間感很差。語言能力仍無明顯進步，還是只能丫丫學語，吐字不清楚，感覺心裡知道要說什麼，卻說不出來，很多音節發不出來，譬如「爸爸」會變成「DaDa」，說話的發音及意思都需要大人努力猜測。另外，病人會尿褲子，自己無法表達要去上廁所小便。

2月19日第一次遠程看診。其實，我很不喜歡遠程看診，望聞問切被拿掉了七八成，幾乎只能靠問的，當地中藥材又不及診所中藥材的品質，甚至買不到某些中藥材，遠程看診吃力不討好。但是，病人在深圳，新冠肺炎疫情嚴重，無法正常就醫，爸爸媽媽非常焦慮，擔心延誤病情，影響到孩子終身的語言能力。

怎麼辦？在視頻上怎麼問，能得到的資訊大概就只有上面那麼多，外加視頻看到病人舌苔整片白厚、舌頭寬大不厚。好吧，一半靠經驗，一半靠直覺，開個藥方來測試一下：葛根、桂枝、白芍、生薑、炙甘草、紅棗、白朮、茯苓、豬苓、澤瀉、炮附子、麥芽糖，基本上是小建中湯及五苓散的加減。

2月27日遠程複診，進度比我預期的好許多。病人說話能力進步，可以清楚的叫爸爸了，開始唱歌了，以前學會的兒歌，又會自己開始唱了。右腳可以跳了，右手活動力增加，可以配合左手來拿東西。開始會告訴大人要尿尿，不會尿褲子。當然，不用說也猜得到，白厚舌苔退了很多，只剩下舌根有些白薄舌苔，舌頭本身也比較收緊，舌頭前端不像以前寬大。

這次對抗新冠肺炎疫情，讓很多人對中醫的表現很驚艷，開始重新思考中醫在現代社會的價值。其實，中醫可以做到的，比大家這次看到的還多很多，期待現代醫療體系能虛心認真的面對中醫、學習中醫，不要疫情緩解後，就又忘了中醫，甚至把中醫踩在腳下，如果那樣。下一次再遇到疫情，悲慘的情況很可能會比新冠肺炎更加嚴重數倍。

(http://andylee.pro/wp/?p=7546)
#當張仲景遇上史丹佛

最近住院醫師減招，從我之下，人力減半，科內卻沒有跡象要做工作重分配，住院醫師的壓力有增無減。有點擔心我變成資深住院醫師後，會撐不下去，請問該如何調適，或是如何預先做出準備呢？（Sean）
　
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【 工作量兩倍 】
　
在我（蔡依橙）擔任住院醫師的時候，前一屆有 4 位學長，到我這屆以後，就剩 2 位。所以總醫師從 4 天值一班，到我當的時候，是 2 天值一班。
　
住院醫師在最熱鬧的時候，8 天值一班，到我們的時候，因為之後的學弟妹開始實施 PGY，學長們升上總醫師，學弟妹們沒接上來，變成 4 天值一班。工作量兩倍。
　
當然，逐漸增加的檢查量，陸續交給住院醫師做的事情，也是一樣的狀況。這就是醫療人力的景氣循環，沒辦法。
　
這種景氣循環，什麼時候會改變？有幾種情況：
　
● 忽然又有新政策，人數變多了。
● 忽然又有新政策，關懷住院醫師工作時數與總量。
● 因為塞太多工作，有住院醫師離職、出事或甚至自殺了，科政策改變。（我不是開玩笑的，在我訓練的過程中，在其他友科，有過勞離職、過勞出車禍的、過勞後憂鬱症自殺的，然後這些科就會出現重大工作調整。）
● 負責安排工作的主任，有良心且關懷住院醫師，瞭解情況後，主動把周邊工作，請主治醫師收回去自己做。
　
因為政策無法預測，主管無法控制，離職不是優先選項，出事跟自殺當然更不是，我建議的處理順序如下。
　
【 先調整自己的心態 】
　
首先，住院醫師不是單純的雇佣，還包括了鍛鍊自己的成分，更是讓自己全然獨立的過程。以你所說的 combine meeting、檢查、月會年會報告，我認為都是訓練自己的好時機。事實上，我在住院醫師時期非常樂於去做這些事。
　
例如：因為我覺得 combine meeting 看 PACS 講片子，很難做標記與快速跳到重點，更難 summarize 一些很重要的概念，所以我都自己花時間做簡報。臨床科反應很不錯，後來我升主治醫師，臨床科很喜歡跟我合作，聽我講 CT。
　
例如：介入性治療，我在住院醫師時期會觀察，前面的學長姐都多久被放可以自己 puncture、多久被放可協助治療、多久可以完全獨立。我會努力讓自己更「上道」，盡早獨立（我是在兩週後可 puncture，一個月後完全獨立），這中間，我甚至還作了 intervention room 的 survival guide，自己把各種管子的特性，以及難勾的血管該怎麼處理等，主動在我負責秀 case 的晨會做報告。
　
月會年會報告，更是能讓自己提早融入學術社群，這部分，請參考我過去的一篇文章，你會發現，我把 oral presentation 視作「機會」，而不是「差事」。
　
十年的自我追尋：2002 至 2011 年放射線醫學年會回顧
(https://goo.gl/F4Ukax)
　
即使是評鑑，我認為都是有正向意義的。「這本來可是主治醫師負責的啊，我可以深度參與醫院一定會遇到的事情，真是好機會！」「反正我就是盡力的去處理文書部分，評鑑沒過責任不會在住院醫師身上，這種有機會工作又不用扛責任的，是很好的學習機會。」
　
【 再評估工作狀態 】
　
一個人的工作時間，早上 7 點到晚上 6 點好了，11 個小時，能做多少也是有限的。如果你帶著以上的正向積極態度去做，卻仍發現事情越做越多，那可能要評估一下，是不是出了什麼問題？
　
首先看看，是否自己的工作效率還能增進，同樣 100 片 X 光，為什麼高手 1 個小時打完，我要 4 個小時，該怎麼變快？同樣 5 台 TAE，人家一個下午可以做完，還準時下班，我怎麼做到晚上 8 點去，流程差在哪裡？
　
這種效率增進，對自己是有幫助的，因為你的產值會增加，日後找工作跟商談合約，都很有議價能力。
　
【 觀察與溝通 】
　
其次看看，跟自己同屆與前後屆的人，是否撐得住，在全面壓力來臨的時候，通常最弱的住院醫師會撐不住，其症狀是開始擺爛、不負責任、逃避，甚至曠職。到了影響科營運的程度，主管就會介入並全面調整了。
　
如果你的同事們程度都很好，速度也很快，但大家還是撐不住。建議一起討論一下，準備跟主管約時間，一起去談。
　
不要一個人去講，因為容易被轉化為你個人的問題。跟主任約時間之前，要先內部討論過，並做好談判準備，你們認為哪些是可以做，且有學習效果的，大家很樂意做，但哪些真的應該主治醫師做比較好，希望主管能撥回去給主治醫師。
　
例如：PTCD 其實住院醫師多作有好處，你們願意學習也願意幫忙，但評鑑文件製作，要取得各種資料並整合，對住院醫師來說，太花時間而且叫不動許多資深前輩，用「科內人力的單位時間產出」來說服主管，會比較容易成功。盡量不要用自己的「是非價值」去抗議「應該」怎樣怎樣，因為職場工作的分配，從來沒有固定的準則。
　
【 如果真的不行 】
　
假設你們都已經很正向積極，也反覆溝通，但效果依然不好。這時就要思考主管的領導風格，跟科文化，是不是有問題。
　
如果事情依然不能解，為了生存的最後手段，當然就是讓自己 malignant change 或準備離職。但說實在的，這真的是最後一線，因為這兩招，對你自己也會有很大的損傷，不管是 reputation 或 career path，都會受到負面的影響。慎用。
　
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陳國智主任籌劃的超音波實作工作坊又來囉！
此次主題是【Vascular access】
超音波除了是急重症醫師的「視診器」協助診斷以外，也是大家做Procedure的最好Guiding工具，尤其是Vacular access！
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減少blind puncture的風險，讓病人更安全，也更節省您寶貴的時間！
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名額有限，要搶要快！
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急重症超音波工作坊：血管系統的緊急應用(小組教學限額30名)
時間：2016年10月15日(星期六) 12:30–17:00
地點：台大醫院國際會議中心二樓203會場(台北市中正區徐州路2號)
費用：急救加護醫學會會員NT$3000元(超音波學會會員比照急救加護學會會員)；非會員：NT$4000元
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簡章
http://www.seccm.org.tw/…/2016/20160830_超音波Workshop1051015簡…
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Lecture
Physics & knobology 陳國智主任(新光醫院急診超音波訓練)
Vascular access Robbin Sun孫仁堂醫師(亞東醫院急診醫學部)
Vascular approach-artery 翁健瑞醫師(雙和醫院急診醫學科)
Vascular approach-vein 吳柏衡醫師(中興醫院急診醫學科)

Hand on操作講師：
Phantom吳柏衡醫師(中興醫院急診醫學科)Needling
Neck林俊龍醫師(中興醫院急診醫學科)Carotid, IJV, VA, Right subclavian artery and vein
Upper extremities孫仁堂醫師(亞東醫院急診醫學部)Axillary artery, vein ; Brachial artery , radial and ulnar artery ; Basilic and cephalic vein
Lower extremitiesElric Tsai蔡揚名副主任(臺大雲林院區院急診部)Femoral artery & vein ; Popliteal artery and vein; Dorsalis pedis and posterial tibial artery
Aorta (root, descending, abdominal aorta) & IVC翁健瑞醫師(雙和醫院急診醫學科)
Vascular ultrasound operation劉信良醫師(高雄醫學大學附設醫院急診部)knobology and measurement