兒科急診的小故事

這兩天的兒科急診，真的是考驗自己的耐力！

兩個 Prolonged QT ！
一個 Tension pneumothorax ！
一個 Fresh DKA！
一個被魚刺卡在食道上，疑似食道破裂？
一個在自家社區庭院裏昏迷休克！
一個呼吸器依賴的病人疑似internal herniation？

還有…還有…接下來介紹的病例

「醫師，請幫忙看看我小孩！」

弟弟被爸爸送來兒科急診，主要的原因是弟弟在學校下午上完體育課後，他出現「胸痛、呼吸急促」。

一開始看到這個主訴，心裏想…….

還好，他是還沒有打過BNT疫苗！

但是重點是弟弟是一個「複雜性先天性心臟病」的病人。

多複雜呢，光看以下敘述就知道多複雜了！

DORV、PA atresia、complete ECD、Dextrocardia。

還好，弟弟到兒科急診室後，經過我們妥善的診斷及治療之後，情況改善了。

在急診室觀察期間，爸爸問我一個問題：「弟弟適合打BNT疫苗嗎？」

因為他勾選同意✅，但是弟弟自己有點擔心！

這個問題真的符合時事性的！

弟弟適合打BNT疫苗嗎？

我想爸爸擔心的是：「有先天性心臟病的人，接種mRNA疫苗會不會增加心肌炎或心包膜炎的風險嗎?」

目前來說，不會的！

並沒有研究報告證實「有先天性心臟病病史的人，他們接種mRNA疫苗後會比平常人增加心肌炎及心包膜炎的風險！」

雖然，一般來說，mRNA疫苗是可以使用在大多數的先天性心臟病。

但是呢，像弟弟這樣一個複雜性的先天性心臟病的病人，他在接種疫苗前，我還是會建議爸爸應先諮詢兒童心臟科醫師，根據弟弟的真實實際狀況，以了解適合接種的時機。

我也建議弟弟在接種疫苗後，如有症狀，務必要回到兒童心臟科門診，以便醫師觀察後續相關的症狀。

史丹福為大家分享一個刊登於《法醫科學期刊》（Journal of Forensic Sciences）的特別案例。

一位60多歲的男士有慢性肺病，他同時慢性背痛與肩部僵硬，因此進行電針灸治療。病人在進行治療之後立即覺得呼吸不暢順，於是他在針灸床上休息了一會。在症狀改善後，他就離開了診所，但很快就出現呼吸困難並昏倒。肺部的X光顯示他出現雙邊氣胸（pneumothorax，即俗稱「爆肺」）。病人在約一小時後身亡。

他在死後進行電腦掃描造影檢查，發現皮下有很多金屬針（下圖）。解剖檢查顯示背部皮下的左右兩邊分別各有7個及4個瘀斑。椎旁肌肉及右胸腔都有瘀斑。右邊肺部亦發現針孔狀的傷痕，這顯示進行針灸間針刺得過深，並傷及肺部。雖然在左邊肺中找不到針孔狀傷痕，但從病歷及造影檢查的分析，病人最有可能死於電針灸引起的雙邊氣胸，再配合他本身患有的慢性肺病。

這是英語文獻中首個因電針灸治療引起的雙邊氣胸而致死的案例。這案例報告顯示了電針灸治療在慢性肺病病人中的潛在風險。

此案例報告及圖片來自《法醫科學期刊》（Journal of Forensic Sciences）所到登的報告，有興趣者可參考：

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/1556-4029.14874?saml_referrer

【繼續直線抽擊偽科學】- Absolute lack of intelligence

素人父母根據有風濕關節炎患者照MRI後病情惡化而得出「照MRI會全身發炎」的結論去叫人沒事不要照MRI

嗯，是的，沒事真的不要去照MRI，又貴又浪費資源。哪有醫生會沒事叫你去照MRI? 沒indication去轉介MRI，放射科醫生也不會去幫你照呀，你估你想照就照？

第二，「有病人照MRI後系統性發炎」跟「MRI導致病人出現系統性發炎」是兩碼子的事啊。病人去照MRI當天大概也乘了地鐵/巴士、吃了個早餐、喝了兩杯水和陽光檸檬茶、再洗了個澡。難道我可以說是陽光檸檬茶令病人系統性發炎嗎？

邏輯和腦袋真的很重要，如果每個人都有，你說多好呢？

第三，again，素人父母 and friends是非常consistent的，永遠是N=1，你也不能去確認那個「有病人照MRI後系統性發炎」的個案是否真實。

當從個案詳情中，我們可以推斷吹水成分非常高。到底在什麼風濕關節炎的情況下，醫生會建議全身性MRI？做全身性MRI到底能帶來什麼有用的資訊作往後治療之用？

我們都很清楚素人父母的知識很有限，所以她們並不知道風濕免疫科的疾病除了影像素描後還有很多investigation 例如驗血

發炎指數： ESR, CRP
自體免疫系統：Rheumatoid factor (RF), anti-CCP, ANA, Anti-dsDNA 還有一堆antibody test

治癒方案也有一堆如NSAID, Methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, MMF, tacrolimus, cyclosporine A, anti-TNFa, IL-inhibitor, JAK inhibitor, 還有林林總總的Tyrosine kinase inhibitor

但素人父母只懂得一種概念 「止痛」

對啊，把病情控制好，不就能止痛嗎？怎麼就理解不到這個概念？

第四，請你告訴我怎樣靠把脈而完全不靠影像掃描去確診以下病情

cord compression, cauda equine, bone metastasis, osteoporosis, glioblastoma, lymphoma, pericardial effusion, pneumothorax, pleural effusion 我可以再舉多至少100個病要靠影像掃描去確診再治療

素人父母及其追隨者的absolute lack of intelligence never ceases to surprise me 😱
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琴日我係急症室見到個18歲細路係單車仆落地，成個wrist obvious deformity, 唔照X-ray, 你點樣靠把脈睇邊條骨fracture, angulated or not?

然後條radius angulated fracture，唔搵骨科醫生做手術，又點樣靠順勢療法去處理？求指教

#你如果撞親個頭唔知你會唔會去照brainCT