#pneumonia #sputum #tw
痰液檢體培養作業指引 2015
http://www.labmed.org.tw/Upfiles/Test_5A/201675172520.pdf

應於 2 小時內送至實驗室，若無法及時運送，可儲存於 2-8 °C，但勿超過 24 小時。

痰液的品質：中性球 < 10/LPF（0 分）、10-25（1 分）、> 25（2 分），黏液（1 分）；上皮細胞 10-25（- 1 分）、> 25（- 2 分）；LPF（100 x 視野顯微鏡）。分數至少 1 分才是合格的痰液。

• 呼吸道常在菌：viridans group streptococci, commensal Neisseria spp., diphtheroids, coagulase-negative staphylococci（CoNS）, Rothia, group F streptococci, anaerobes, Haemophilus spp. (not H. influenzae), entercocci, Candida spp., Eikenella, Actinobacillus, Capnocytophaga, and Moxaxella.
• 絕對致病菌 (任何菌量皆須操作)：Streptococcus pyogenes，Brucella spp.，Francisella tularensis，Yersinia pestis，Bacillus anthracis，Rhodococcus equi，Streptomyces，Nocardia，Cryptococcus neoformans，non‐saprophytic molds
• 可能致病菌 (中等量至大量的菌量，且大於呼吸道常在菌量)：Streptococcus pneumoniae，Staphylococcus aureus，Moraxella catarrhalis，Haemophilas influenzae，Neisseria meningitides，Group B, C, and G streptococci，Pasteurella spp.，One or two types Enterobacteriaceae，Bordetella bronchiseptica，Stenotrophomonas maltophilia，Acinetobacter，Pseudomonas aeruginosa，Burkholderia cepacia，Other aerobic gram-negative bacilli，Urea (+) Corynebacterium
• 可能致病菌大於二種以上 (中等量至大量的 菌量且大於呼吸道常在菌量)：觀察革蘭氏抹片，若完全無上皮細胞，則至多操作三種菌；若有1-9/LPF的上皮細胞且白血球大於 25/LPF，操作抹片中與PMN有關係至多二種菌。

【藥罐子藥房事件簿】Indomethacin vs Piroxicam事件

〈消炎好 = 止痛好？〉

今次的案情主要是這樣的：

早陣子，上午時分，一個年約二十多歲的男生，短髮、圓臉、粗眉、細眼、高鼻、厚唇，案發當日穿著一件墨綠色長袖外套、一條灰色過膝短褲、一對白色運動鞋，前來藥房問藥。

甫進藥房後，這個男生便直接問藥罐子：

「Indomethacin和Piroxicam，哪一種的消炎效果較強？」

唔……

單從這條問題，這個男生應該認識這兩種藥，至少知道這兩種藥是一種消炎藥。

不過「消炎藥」只是一個籠統的詞語，準確一點說，這兩種藥其實是非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)。

唔……首先單是消炎，有人認為Indomethacin的功效較強。[1]

接著這個男生便繼續問：

「那Indomethacin便是一種較好的止痛藥嗎？」

唔……

理論上，根據一些參考資料，Indomethacin的消炎功效較強，這點無錯。不過實際上，消炎功效強，不代表止痛功效強。兩者不一定構成關聯。

簡單說，消炎跟止痛是兩回事。

這話怎麼解？

舉一個簡單的例子，除了Indomethacin、Piroxicam外，其實還有Ketorolac這種非類固醇消炎止痛藥。相較Indomethacin、Piroxicam而言，Ketorolac的消炎功效較差，不過Ketorolac偏偏就是一種足以媲美鴉片類藥物(Opioid)的止痛藥。[2]

所以單是非類固醇消炎止痛藥，孰強孰弱、孰優孰劣，消炎只是其中一個客觀因素，不是唯一一個，一般而言，背後主要還有以下兩個因素：

一、適應症

對，舉凡大部分的痛症，例如關節炎(Osteoarthritis)，綜觀大部分的非類固醇消炎止痛藥，藥效其實沒有明顯的差異[3]，彼此的實力可謂不相伯仲，在相當程度上，根本沒有排名、座次。

單是這個例子便足以證明「消炎功效的高低不代表止痛功效的強弱」。

不過在藥理上，不同的非類固醇消炎止痛藥還是可能會存在些微的差異，從而各有長短，各自較適用於紓緩不同的痛症。

舉兩個例子：

第一，Indomethacin還可能會抑制多形核白血球(Polymorphonuclear Leukocyte, PMN)的活動能力[4]，同時可能會抑制顆粒白血球(Granulocyte)吞噬尿酸鹽(Urate)[5]，便可能會抑制尿酸鹽所誘發的炎症反應，所以一般較適用於紓緩痛風。

第二，Mefenamic Acid還可能是一種前列腺素E2受體拮抗劑，直接阻斷前列腺素E2(Prostaglandin E2, PGE2)受體，導致子宮平滑肌鬆弛，所以一般較適用於紓緩經痛。

二、安慰劑效應(Placebo Effect)

簡單說，「安慰劑效應」就是「心理作用」。

舉凡一些涉及主觀感受的病症，例如痛症，個人覺得總是帶著一點「安慰劑效應」的成分，不是嗎？

舉例說，同是「刮骨去毒（《三國志．蜀書六．關羽傳》）」這種手術，連旁觀者都「掩面失色（《三國演義．七十五回》）」，不過患者偏偏就是能夠「飲酒食肉，談笑弈棋，全無痛苦之色。（《三國演義．七十五回》）」，「割炙引酒，言笑自若（《三國志．蜀書六．關羽傳》）」。

而且最重要的是，這既是《三國志》，又是《三國演義》，所以這算是真人真事！

最後藥罐子只是答道：

「唔……如果你真的問我的話，人人的反應各有不同，有人覺得這種藥好，有人覺得那種藥好，再說，痛本來便是一種主觀感覺，所以真的很難說……」

雖然這好像答了等於沒答一樣……

〈帝王病：痛風〉

痛風(Gout)，在古代，一直以來，擁有「帝王病」的稱號，因為，當時，這種病症，主要發生在帝王將相、豪門貴胄裡。

當然，套陳勝的一句話：「王侯將相，寧有種乎！（《史記．陳涉世家》）」其實，痛風，最關鍵的，不是取決於一個人的社會地位，而是取決於一個人的飲食習慣。

痛風，最主要的病因，在人體從食物裡，攝取大量的嘌呤(Purine)，主要是蘊含豐富蛋白質的食物，例如肉類、魚類，在代謝的過程裡，產生大量的尿酸(Uric acid)，在體內形成尿酸鹽(Urate)，沉澱在血液、關節裡，導致紅、腫、熱、痛的一種病症，主要最常見於雙腳的大拇趾（因為雙腳距離心臟最遠，配合地心吸力，血液循環最弱，所以，尿酸鹽會容易累積在滑膜液(Synovial fluid)裡，誘發痛風），其次是踝關節、膝關節。

各位看倌，可以想到，尿酸鹽的累積，歸根究底，可以分為兩種原因：

一，尿酸產量過剩(Overproduction of uric acid)

二，尿酸排泄不足(Underexcretion of uric acid)

在症狀上，中國人用字之妙、遣詞之深，可見一斑。從「痛風」二字，便已經繪聲繪影的形容相關的症狀：

這種痛症，來去如風，來的時候，像風一般的迅速、無聲、猛烈，可以突然出現劇痛，疼痛到無法走路，甚至腫脹到無法穿鞋，一般大約在二十四小時內，達到顛峰，然後，像風一般的消失，痛楚會慢慢減輕，一般而言，在3-14日內，痛症便會自然消失。

當然，長痛不如短痛，所以，有時候，需要透過藥物，紓緩、預防痛風的症狀。

在治療上，治療痛風的藥物，主要如下：

一、非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)

非類固醇消炎止痛藥，主要透過抑制體內分布在發炎組織的環氧化酶-2(Cyclo-oxygenase-2, COX-2)的活性，減少花生四烯酸(Arachidonic acid)的代謝，從而產生前列腺素(Prostaglandin, PG)，減低因為前列腺素而誘發的炎性反應，從而收縮血管，降低血管通透性，紓緩炎症，減輕疼痛。

在應用上，非類固醇消炎止痛藥，主要適用於治療急性痛風發作(Acute gouty arthritis)，例如Indomethacin、Naproxen、Sulindac。

其中，在藥理上，Indomethacin，除了消炎止痛外，還可以抑制多核白細胞(Polymorphonuclear leukocytes, PMN)的活動能力，抑制它們對尿酸鹽的吞噬作用(Phagocytosis)。

在副作用上，非類固醇消炎止痛藥，同時會抑制環氧化酶-1(Cyclo-oxygenase-1, COX-1)的功能，削弱胃壁的自我保護機制，從而破壞胃壁的黏膜，形成胃潰瘍，甚至胃出血，會增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。

所以，這類藥物，一般建議，餐後服用，對於一些屬於高風險的用藥者，例如罹患十二指腸潰瘍、胃潰瘍等消化性潰瘍，或者年紀較大，一般建議同時服用胃藥，不管是中和胃酸，還是抑制胃酸，目的在減少藥物對胃部的刺激，降低藥物對胃壁的傷害。

在治療上，相較服用哪一種藥物(Which)而言，何時服用(When)，較重要。

一般建議，在症狀初起的時候，服用最大的劑量，然後，在症狀完全消失後，繼續服用二十四小時，最後，在2-3天內，遞減劑量。

二、秋水仙鹼(Colchicine)

秋水仙鹼，作為一種抗有絲分裂(Antimitotic)的藥物，可以抑制中性白細胞(Neutrophil)的活動能力，前往關節，誘發炎症。

在應用上，秋水仙鹼，主要適用於治療急性痛風發作(Acute gouty arthritis)、預防痛風，一般建議，在二十四小時內服用，效果最理想，可以在數小時內紓緩三分之二人士的症狀。

在副作用上，最主要的是腹瀉。除此之外，還可能會出現嗜中性白血球低下(Neutropenia)、軸突性神經病(Axonal neuromyopathy)的現象。

三、類固醇(Corticosteroid)，例如Prednisolone

類固醇能夠穩定微血管的通透性，減少滲出液的流出（消腫）；穩定炎性細胞(Inflammatory cells)的細胞膜，減少釋放組織胺(Histamine)，同時抑制白血球的偽足運動(Pseudopodial movement)，減少白血球聚集（消炎）；干擾過敏物質的合成、儲存與釋放（抗敏），一言而蔽之，類固醇可以抑制免疫系統的過敏、發炎反應，簡單說，就是「消炎」。

在應用上，類固醇，主要適用於治療急性痛風發作(Acute gouty arthritis)，但是，因為副作用較大，例如庫欣氏症候群(Cushing's syndrome)，所以，一般而言，列作第二、三線藥物，建議在非類固醇消炎止痛藥、秋水仙鹼治療痛風的效果不佳的時候，搭配使用，輔助治療痛風的效果。

在用法上，這類藥物，必須採取漸進式減藥，循序漸進，按部就班，逐步減少劑量，不要自行停藥、調藥，因為身體可能會一時適應不了低類固醇的狀態，不能及時作出調整，便會出現戒斷症狀(Withdrawal Syndrome)，總之，一切按照醫生的指示服藥，便是了。

四、别嘌醇(Allopurinol)

别嘌醇，可以在體內代謝，成為奥昔嘌醇(Oxypurinol)，兩者作為一種黄嘌呤氧化酶抑制劑(Xanthine oxidase inhibitor)，可以減少尿酸的產生，從而能夠減少尿酸鹽(Urate)累積在關節滑液(Synovial Fluid)裡，減少誘發痛風的機會，達到預防痛風的效果。

在副作用上，一般而言，副作用不大，主要是皮膚方面的問題，例如皮疹(Skin rash)、蕁麻疹(Urticaria)。在罕見的情況下，可能會出現一種較嚴重的過敏症候群(Hypersensitivity syndrome)，包括毒性表皮溶解(Toxic epidermal necrolysis)、多形性紅斑(Erythema multiforme)、表皮脫落性皮炎(Exfoliative dermatitis)、肝炎(Hepatitis)、間質性腎炎(Interstitial nephritis)。

最後，在日常生活上，罹患痛風人士，除了平時多喝水外，增加尿酸的排泄，還要少喝酒，因為酒精會導致乳酸血症(Lactic acidemia)，會減少尿酸鹽的排泄，而且，長期攝取酒精，會增加嘌呤的產生，從而誘發痛風。