國際血栓形成和止血學會更新了AZ/嬌生疫苗引起的血栓併血小板低下的診斷和治療指引。給大家參考。

#國際血栓形成和止血學會(ISTH)
Vaccine Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia（VITT）診斷和治療指引（2021.4.20更新）

Step 1.#誰有風險得到VITT？
a) 是否在注射AZ或是嬌生新冠疫苗後4~28天發生症狀？　

b) 是否有血栓的症狀或徵候？
可能的例子包括新發生的：
○ 嚴重而持續的頭痛，可能加上視力改變，癲癇發作（肢體有不自主的動作）
○ 嚴重而持續的肚子痛
○ 小腿腫脹或是痛
○ 胸痛，可能加上呼吸困難　　

如果問題ab都沒有，那就不是VITT。請照臨床常規處理。
如果ab皆有，請往Step 2。

Step 2.#對於有風險的病人如何做VITT的篩檢？
a) 根據症狀做適當的影像檢查來確認是否有血栓。（比方說頭痛者做頭部電腦斷層靜脈血管攝影，肚子痛做腹部電腦斷層靜脈血管攝影）
b) 安排緊急的全血細胞計數（CBC）。

如果影像檢查上沒有血栓：那就不是VITT。
如果血小板正常大於15萬：VITT不是很可能。
如果有血栓的證據，且血小板小於15萬：請往Step 3。

Step 3.#初始評估
做標準的血液凝固相關檢查 (D-dimer, PT, aPTT and Clauss fibrinogen)
檢查有無抗血小板第四因子的抗體（anti-PF4，不是所有的試劑都可以偵測此抗體，HITT ELISA最可靠）

如果可靠的PF4抗體檢查陰性，那可排除VITT。就當一般血栓治療。
如果PF4抗體檢查陽性，特別是OD值很高，那就很可能是VITT。可以做確診的功能性試劑檢查，並當VITT處理。
如果沒有PF4抗體檢查可做，可檢查D-dimer。如果顯著上升的D-dimer很可能是VITT，比方說四倍以上上升。可當VITT處理。

Step 4.#治療
1.測PF4抗體可能須要時間。如果看起來可能，不要等待結果出來才給治療。

2.立刻給予免疫球蛋白兩天的療程（IVIG 0.5 to 1 g/kg daily for 2 days）

3.在血小板小於5萬者可考慮使用類固醇（prednisone 1 to 2 mg/kg）

4.避免輸注血小板，除非病人需要緊急手術。避免使用肝素相關藥物（heparin, LMWH），避免warfarin。

5.在血小板大於5萬且沒有嚴重流血者，建議給予非肝素的抗凝血藥物：fondaparinux, argatroban, or a direct　oral anticoagulant (e.g., apixaban, rivaroxaban）

6.照會血液科醫師。

7.考慮血漿交換（plasma exchange）或是補充Fibrinogen纖維蛋白原到其濃度大於1.0 g/L。特別在如果血小板在給予IVIG還有類固醇後還是小於三萬，或是纖維蛋白原到其濃度小於1.0 g/L。

提醒：
1.VITT處置是個進展中的議題。請注意參考最新版本的指引。

2.每個國家或地區應該依據當地的醫療型態還有檢查有無修正成自己的治療指引。

3.列出可以做PF4抗體檢查的實驗室，或是可以聯絡的血液科專家可能有幫助。

華山論劍⚔️！

值得注意的新冠病毒進化

2月5日，（Nature）在線發表了一篇關於新冠病毒的重要論文。

題目是: SARS-CoV-2 evolution during treatment of chronic infection

這是英國劍橋大學領銜的研究團隊報導了一個特殊的病例，值得大家注意。

簡單的病史如下…..

這個病人是一名七十多歲的男性，他先前曾被診斷出淋巴瘤，接受過化療，因此有免疫功能低下。

2020年夏季，這名患者因感染新冠病毒而入院治療。

這名病人確診後接受了多項治療，包括抗生素，類固醇，幾個療程的抗病毒藥瑞德西韋，還有恢復期血漿，100多天內接受過多種治療，但最終仍然不治身亡。

最重要的發現是，新冠病毒在這名患者體內不斷進化，出現了不同的變異毒株。

原來，這段住院期間，醫療研究人員共在23個不同的治療時間點採集了病人的病毒樣本，做了全基因組深度測序。根據這些序列，研究人員觀察到，在最初的57天內，接受了兩個療程的瑞德西韋後，總體病毒種群幾乎沒有變化。

但在病人住院第66天到第82天，接受了兩輪恢復期血漿治療後，體內的病毒種群結構發生了顯著改變。

這意味著在血漿治療給病毒帶來的生存壓力下，讓病毒產生變異，這變異為病毒提供了生存下來的條件。

這個變異株的刺突蛋白上出現了兩個突變：一個是位點69/70的缺失突變（ΔH69/ΔV70），還有一個突變造成D796H替換。

D796H發揮了逃逸抗體中和作用的主要作用，而ΔH69/ΔV70缺失突變則讓病毒的感染力翻倍。

可以說，新冠病毒非常的“狡猾”，利用兩種突變取長補短，最終增強了適應性。

研究人發現在英國正在快速傳播的變異株B.1.1.7上也有同樣的缺失突變。

而且倫敦衛生與熱帶醫學院的數據指出，B.1.1.7不僅比以前的變異毒株傳播速度更快，而且被感染者的死亡風險大約提高了35%。

這會不會太可怕啊!

還好這是單一病例的研究報告!

若病人是免疫系統功能正常的個體，由於免疫控制較好，體內的病毒多樣性可能較低。

但雖然是case report，還是引起大家的關切，因為這項研究結果提醒醫療人員一件事情，就是對於免疫功能低下的患者，若出現長期病毒複製時，他們體內的新冠病毒是可能會發生進化。

因此在「治療策略」上，需要有更謹慎考慮的態度，以免為病毒變異提供更大的機會。

新冠病毒與人類的華山論劍會有幾次呢？

< 請不要再以植入後的黃體素抽血指數自行判斷有無懷孕！！！ >

各位好

我是威廉氏後人 – 李毅評醫師

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這是一位38歲的患者，小熒。

備孕超過5年

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38歲的小熒

是一個嚴重多囊性卵巢的典型患者

AMH最高曾到28。

月經長期不規則，

沒有催經從來不會來月經

雙側輸卵管正常

但精子活動力偏低 (12%)。

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由於極其嚴重的多囊性卵巢症候群

2019年，小熒曾接受腹腔鏡多囊性卵巢鑽孔術

但又嘗試了一年仍舊沒有懷孕

最後小熒決定找我接受第一次試管嬰兒療程。

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由於極度的多囊性卵巢症候群

配合血糖藥(小美)的使用

並搭配肌醇等保健食品

另外，

為了避免嚴重的卵巢過度刺激症候群

我選用中低劑量的排卵刺激療程

最終小熒取卵21顆，

11顆受精，(受精率 = 52%)

養到囊胚共7顆，品質中偏中上， (囊胚率 = 64%)

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由於極度不規則的月經

所以我後來為小熒選擇了荷爾蒙週期做凍胚植入

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為了避免每個人對各種黃體素藥物吸收的差異

我通常會使用打針 + 塞劑 + 口服藥的多重黃體素疊加配方

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於順利植入後的第4天 (黃體中期)

當時的抽血顯示：雌激素：113；黃體素：3.8。

由於偏低的黃體素

當時慌張的小熒一度覺得自己絕對失敗了

所以差點要自行停藥

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不過，經過我的解釋

以及偵測到黃體素偏低後

我當天就再追加了長效黃體素針劑之後

於植入的11天後的今天

小熒終於確定懷孕，

真是可喜可賀、可喜可賀。

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我知道

很多人會喜歡用植入後幾天的黃體素

作為自己有沒有懷孕的一個指標

如果黃體素很高

就覺得自己勝券在握

如果黃體素很低

就無比失望甚至自行停藥。

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然而

植入後的黃體素值

真的能夠代表有無懷孕嗎？

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針對這個問題

2018年的研究論文指出

針對自然或人工懷孕的297位婦女

每一位都去檢查黃體中期的黃體素及雌激素

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確實的

若是有懷孕的婦女

於黃體中期的荷爾蒙指數會比沒有懷孕的人更高

懷孕組：黃體素平均是14.5，雌激素平均是189

無懷孕組：黃體素平均是10.7，雌激素平均是162

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然而，

是否偏低的黃體素值就一定沒有懷孕呢？

事實不然。

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指數最低的懷孕個案

黃體中期的黃體素僅2.3，雌激素僅23.4而已。

且這位個案也沒有發生流產

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也就是說

黃體中期的荷爾蒙

確實在有懷孕的婦女中平均值會較高

這是因為著床的胎盤會分泌HCG去強化黃體的緣故

但偏低的荷爾蒙指數

也仍舊有許多成功懷孕的個案

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因此，

拜託各位

千萬不要因為植入後的黃體素指數

就擅自認為自己一定失敗了

甚至沮喪到自行胡亂停藥

而導致月經真的提早到來

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更何況

很多療程中使用的黃體素

如快孕隆、得胎隆這些黃體素藥物

其實並無法被抽血所偵測得到

所以千萬不要自行抽血

然後拿到網路不孕社團上跟人四處比較

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每種療程所會被測得的黃體素數值都完全不同

這樣的比較不但沒有任何意義

還會增加自己的焦慮度

反而更不容易成功。

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參考資料：Minimum values for midluteal plasma progesterone and estradiol concentrations in patients who achieved pregnancy with timed intercourse or intrauterine insemination without a human menopausal gonadotropin. BMC Res Notes. 2018; 11: 61.

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“有沒有成功懷孕，請以HCG指數為準。至於植入後的黃體素是高是低，是妳的醫師要煩惱的。”

“千千萬萬不要因為搞不清楚狀況。就沮喪到自行停藥！！！”

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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~

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人類的身體有驚人的自癒能力，當身體受到傷害時，大腦會發信號給血小板，在身體正常機能運轉的情況下，這些血小板會為促進傷口癒合而產生各式各樣的生長因子，而PRP技術，就是利用這種原理，來促使雷射過後的微創傷口瘉合；所謂的PRP（Platelet Rich Plasma）就是指高濃度血小板血漿，經由離心與純化後，將紅血球去除（但保留白血球），取出高濃度的血小板與血液幹細胞，釋放出生長因子。


Special thanks to :悅容莊

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