【藥事知多D】一物兩用：Bromelain

〈Bromelain的第二個用途 = ？〉
　　
跟寵物小精靈一樣，一種藥同時往往可以有兩種不同的屬性，從而有兩種不同的用途。這絕不罕見。

當中一些用途乍看好像真的跟這種藥扯不上半點關係，實在又很難讓人猜得出來。

例如Bromelain。
　　
對，上一章藥罐子曾經介紹過Bromelain這種消化酶，而且還是蛋白酶(Protease)，顧名思義，主要用來消化食物裡的蛋白質分解成為氨基酸。
　　
所以不用問，第一個用途當然是消化不良，幫助人體消化食物裡面的蛋白質，促進吸收，KO消化不良，例如積滯（俗稱「飽飽滯滯」）、胃氣、腹脹、肚風、噯氣，甚至嘔吐的症狀，對吧？
　　
除此之外，不說不知道，這些消化酶原來還可以「踩過界」踩出消化道，進入體循環[1][2]，便有消炎止痛的功效，用來KO一些痛症的炎症症狀，例如紅、腫、熱、痛。
　　
所以第二個用途便是痛症，例如關節炎(Osteoarthritis)。
　　
唔……說真的，這種消化酶真的好像跟消炎、止痛沒有半點關係，不過偏偏就是有人能夠發揮豐富的想像力，嘗試解釋這些消化酶消炎止痛的作用原理。
　　
曾幾何時，藥罐子倒是曾經聽過一個極富創意的答案……
　　
「哦！這些消化酶能夠消化這些發炎的細胞、組織，吃掉這些東西，自然便能夠消炎，對吧？」
　　
你們說，這答案夠創意嗎？
　　
唔……姑且不論這個說法孰真孰假，雖然暫時還是不太清楚具體的作用原理，不過一般相信主要有以下兩個：
　　
第一，能夠降低纖維蛋白原(Fibrinogen)、緩激肽(Bradykinin)的水平，便可能會降低血管的通透性，從而紓緩腫、痛這些炎症反應。[3]
　　
第二，能夠降低前列腺素E2(Prostaglandin E2, PGE2)、血栓素A2(Thromboxane A2, TXA2)的水平，減低因為前列腺素而誘發的炎性反應，從而收縮血管，降低血管的通透性，紓緩炎症，減輕疼痛。[3]
　　
話雖如此，還需要進一步研究證實Bromelain消炎止痛的實際療效。[3]

或許是這個原因，根據經驗，要是消炎止痛，Bromelain絕少落單，一般會配合其他消炎止痛藥一同使用，例如撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen)、非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)，目的在負責助攻，輔助止痛藥發揮理想的藥效，加強療效，在相當程度上，這算是一種「協同效應(Synergic Effect)」。

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Reference:
1. Kolac C, Streichhan P, Lehr CM. Oral bioavailability of proteolytic enzymes. Eur J Pharm Biopharm. 1996;42:222-232.
2. Smyth RD, Brennan R, Martin GJ. Studies establishing the absorption of the bromelains (proteolytic enzymes) from the gastrointestinal tract. Exp Med Surg. 1964;22:46-59.
3. Sarah Brien, George Lewith, Ann Walker, Stephen M. Hicks and Dick Middleton. Bromelain as a Treatment for Osteoarthritis: a Review of Clinical Studies. Evid Based Complement Alternat Med. 2004;1(3):251–257.

【藥罐子藥房事件簿】Indomethacin vs Piroxicam事件

〈消炎好 = 止痛好？〉

今次的案情主要是這樣的：

早陣子，上午時分，一個年約二十多歲的男生，短髮、圓臉、粗眉、細眼、高鼻、厚唇，案發當日穿著一件墨綠色長袖外套、一條灰色過膝短褲、一對白色運動鞋，前來藥房問藥。

甫進藥房後，這個男生便直接問藥罐子：

「Indomethacin和Piroxicam，哪一種的消炎效果較強？」

唔……

單從這條問題，這個男生應該認識這兩種藥，至少知道這兩種藥是一種消炎藥。

不過「消炎藥」只是一個籠統的詞語，準確一點說，這兩種藥其實是非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)。

唔……首先單是消炎，有人認為Indomethacin的功效較強。[1]

接著這個男生便繼續問：

「那Indomethacin便是一種較好的止痛藥嗎？」

唔……

理論上，根據一些參考資料，Indomethacin的消炎功效較強，這點無錯。不過實際上，消炎功效強，不代表止痛功效強。兩者不一定構成關聯。

簡單說，消炎跟止痛是兩回事。

這話怎麼解？

舉一個簡單的例子，除了Indomethacin、Piroxicam外，其實還有Ketorolac這種非類固醇消炎止痛藥。相較Indomethacin、Piroxicam而言，Ketorolac的消炎功效較差，不過Ketorolac偏偏就是一種足以媲美鴉片類藥物(Opioid)的止痛藥。[2]

所以單是非類固醇消炎止痛藥，孰強孰弱、孰優孰劣，消炎只是其中一個客觀因素，不是唯一一個，一般而言，背後主要還有以下兩個因素：

一、適應症

對，舉凡大部分的痛症，例如關節炎(Osteoarthritis)，綜觀大部分的非類固醇消炎止痛藥，藥效其實沒有明顯的差異[3]，彼此的實力可謂不相伯仲，在相當程度上，根本沒有排名、座次。

單是這個例子便足以證明「消炎功效的高低不代表止痛功效的強弱」。

不過在藥理上，不同的非類固醇消炎止痛藥還是可能會存在些微的差異，從而各有長短，各自較適用於紓緩不同的痛症。

舉兩個例子：

第一，Indomethacin還可能會抑制多形核白血球(Polymorphonuclear Leukocyte, PMN)的活動能力[4]，同時可能會抑制顆粒白血球(Granulocyte)吞噬尿酸鹽(Urate)[5]，便可能會抑制尿酸鹽所誘發的炎症反應，所以一般較適用於紓緩痛風。

第二，Mefenamic Acid還可能是一種前列腺素E2受體拮抗劑，直接阻斷前列腺素E2(Prostaglandin E2, PGE2)受體，導致子宮平滑肌鬆弛，所以一般較適用於紓緩經痛。

二、安慰劑效應(Placebo Effect)

簡單說，「安慰劑效應」就是「心理作用」。

舉凡一些涉及主觀感受的病症，例如痛症，個人覺得總是帶著一點「安慰劑效應」的成分，不是嗎？

舉例說，同是「刮骨去毒（《三國志．蜀書六．關羽傳》）」這種手術，連旁觀者都「掩面失色（《三國演義．七十五回》）」，不過患者偏偏就是能夠「飲酒食肉，談笑弈棋，全無痛苦之色。（《三國演義．七十五回》）」，「割炙引酒，言笑自若（《三國志．蜀書六．關羽傳》）」。

而且最重要的是，這既是《三國志》，又是《三國演義》，所以這算是真人真事！

最後藥罐子只是答道：

「唔……如果你真的問我的話，人人的反應各有不同，有人覺得這種藥好，有人覺得那種藥好，再說，痛本來便是一種主觀感覺，所以真的很難說……」

雖然這好像答了等於沒答一樣……

【周五重溫：經痛，為什麼大多會用Mefenamic Acid這種藥？】

【Mefenamic Acid = 經痛藥？】

這兩個星期，藥罐子主要跟各位看倌分享過非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)跟胃藥的關係，同時分享一些常用的非類固醇消炎止痛藥，作為例子，輔助說明相關的腸胃風險。

好，既然開了頭，那麼，今天我們不如重溫一下其中一種常用的非類固醇消炎止痛藥吧！

同時，這種藥，總是跟經痛離不開關係……

首先，說在前面，撇開一些痛症不說，例如神經痛、偏頭痛、癌痛(Cancer Pain)，舉凡大部分的痛症，例如頭痛、牙痛、經痛，在治療上，常用的藥物，主要離不開撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen)、非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)兩種。

在用藥上，在正常劑量下，相較撲熱息痛而言，非類固醇消炎止痛藥的副作用較多，其中，因為這類藥可能會增加胃酸分泌，刺激胃壁黏膜，所以，最常見的副作用，主要是腸胃不適，甚至胃潰瘍、胃出血，在坊間，這種現象，在一般人裡，較生活化、形象化的表達，俗稱「削胃」。

所以，在用藥上，撲熱息痛，一般會視為首選，用來紓緩一些簡單、輕微的痛症，如果不行的話，便會考慮轉藥，轉用非類固醇消炎止痛藥，看一看，能不能奏效，對，這就像行樓梯一樣，一步一步，一級一級，拾級而上，採取漸進式用藥，根據實際情況，循序漸進，調整用藥策略。

實際上，一般而言，綜觀大部分的非類固醇消炎止痛藥，在大部分的痛症上，例如關節炎(Osteoarthritis)，其實，藥效沒有太大的差異，所以，在用藥上，沒有等級，沒有排名。但是，同一種藥物，在不同的用藥者上，藥效還是可以不盡相同，所以，在相當程度上，藥效便取決於用藥者的個人反應，孰強孰弱、孰優孰劣，真的很難一概而論。

但是，誠如《動物農莊(Animal Farm)》所言，「所有動物生來平等，但有些動物比其他動物更平等。(All animals are equal, but some animals are more equal than others)」雖然，單是藥效而言，對，的確，實力可能不相伯仲，但是，在治療痛症上，不同的藥物，在藥理上，還是可能會存在些微的差異，從而各有所長，各自針對不同的痛症。

其中一個較常見的例子，便是經痛。

有時候，各位女生，在醫院、診所領經痛藥的時候，可能會發現，在大部分的情況下，如果是非類固醇消炎止痛藥的話，那麼，八九不離十，大多可能會領到「Mefenamic Acid」這種藥。

那麼，在芸芸眾多非類固醇消炎止痛藥裡，為什麼不選擇其他非類固醇消炎止痛藥，偏偏就是對Mefenamic Acid情有獨鐘呢？

首先，在繼續討論前，不說不知道，原來，在經痛上，非類固醇消炎止痛藥，還擁有一個優點，就是可以減少經血，減少流量，這就是說，在相當程度上，擁有止血的功效，從而能夠紓緩月經的情況。

至於，在藥理上，跟其他非類固醇消炎止痛藥一樣，Mefenamic Acid，能夠透過抑制體內分布在發炎組織的環氧化酶-2(Cyclo-oxygenase-2, COX-2)的活性，減少花生四烯酸(Arachidonic Acid)的代謝，從而抑制前列腺素(Prostaglandin, PG)的產生，其中，在前列腺素裡，主要的始作俑者，便是前列腺素E2(Prostaglandin E2, PGE2)。

其實，經痛，主要的肇因，是女性在月經的時候，子宮內膜(Endometrium)開始製造大量的前列腺素E2，從而釋放大量的前列腺素E2，進入經血，誘發一連串的炎症反應，例如疼痛、發炎，甚至導致子宮的平滑肌收縮，誘發經痛。

所以，透過抑制因為這種前列腺素而誘發的反應，例如疼痛、發炎、子宮平滑肌收縮，從而導致子宮平滑肌鬆弛，紓緩炎症，減輕疼痛，緩和經痛的症狀。

同時，因為前列腺素是主要的病因，所以，相較撲熱息痛而言，非類固醇消炎止痛藥的藥效較大。

除此之外，原來，據說，Mefenamic Acid還可以作為一種拮抗劑，可能會直接阻斷前列腺素E2受體，提高紓緩經痛的功效，所以，一般看來，可能會較適合用來紓緩經痛這種痛症。

在用法上，不論是什麼止痛藥，不管是撲熱息痛，還是非類固醇消炎止痛藥，不用問，在正常的情況下，當然是需要時服，簡單說，就是「有痛便服，沒有痛便不服」。

在劑量上，一些文獻，還可能會建議首次服用，首先加倍相關的建議劑量，作為起始劑量(Loading Dose)，然後，服用正常的建議劑量，直至經痛消失為主。

最後，值得一提，在經痛上，乍看之下，單是非類固醇消炎止痛藥而言，Mefenamic Acid看來是首選，但是，實際上，除此之外，Ibuprofen、Naproxen同是常用的選項。

但是，真的要說的話，在選擇上，一般建議，主要還是取決於用藥者個人的喜好，其中一個，當然是價格。