【藥事知多D】一物兩用：Misoprostol

〈嗄？胃藥竟然可以用來墮胎？〉

首先你沒看錯，我沒寫錯，就算是同一個作用原理，一種藥同時可能有兩種不同的用途「買一送一」。

例如第一代抗組織胺(First Generation Antihistamine)。

顧名思義，這些第一代抗組織胺主要在抗衡組織胺(Histamine)，從而能夠紓緩很多傷風、感冒、過敏的症狀，例如打噴嚏、鼻子痕癢、眼睛痕癢、流鼻水、流眼水。

其中常見的副作用主要是嗜睡。當然「嗜睡」確實帶貶義……好！換一個褒義詞，「助眠」應該動聽一點吧？

簡單說，在不想、不用、不能睡覺的時候眼訓是「嗜睡」；在需要睡覺的時候眼訓則是「助眠」。這就是說，這些第一代抗組織胺其實還是一種助眠藥KO失眠。

在兵法上，這是一種「奇正之變（《孫子兵法．兵勢》）」而已。簡單說，「嗜睡」是副作用，「助眠」是適應症。

不過就算是同一個作用原理，一些藥還是可以產生兩種截然不同的用途，兩者看來根本風馬牛不相及。

例如Misoprostol。

在藥理上，Misoprostol是一種前列腺素E1類似物(Prostaglandin E1 Analogue)，直接一點，其實便是前列腺素E1(Prostaglandin E1, PGE1)的冒牌貨，主要在冒充前列腺素E1跟體內的前列腺素E1受體結合發揮功效。

不過不說不知道，原來……

就算是同一個身體，同一個受體，不同的地方還是可以產生不同的效果。

要是胃部，Misoprostol便是一種胃藥，主要透過穩定肥大細胞(Mast Cell)抑制組織胺(Histamine)的釋放來抑制胃酸分泌[1]，因為組織胺會刺激胃壁細胞(Parietal Cells)產生激酶(Kinase)激活胃壁的質子泵(Proton Pump)釋放氫離子(Hydrogen Ions)產生鹽酸(Hydrogen Chloride, HCl)，從而分泌胃酸，所以透過阻斷組織胺的刺激，便能夠抑制胃酸分泌。

同時一般相信Misoprostol還可以增加胃壁的黏液分泌，如同加厚城牆一樣鞏固胃壁黏膜這道城牆抗衡胃酸，同時促進胃壁黏膜分泌重碳酸鹽(Bicarbonate, HCO3-)中和胃酸，從而加強胃壁的自我保護功能。

一般而言Misoprostol主要適用於預防非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)所誘發的腸胃潰瘍(NSAID-induced Ulcer)。

為什麼？

因為非類固醇消炎止痛藥能夠抑制前列腺素(Prostaglandin, PG)的產生，所以能夠影響胃壁的黏液分泌，削弱胃壁的自我保護功能，導致胃壁容易受到胃酸的刺激，從而增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。

反過來，既然Misoprostol能夠冒充前列腺素，自然便能夠抗衡非類固醇消炎止痛藥，緩和相關的副作用。

至於常見的副作用主要是腹瀉，而且劑量愈大，副作用愈大[2][3]，一般建議餐後服用或者睡前服用，或許能夠緩和這種副作用，除此之外，還可能會出現腹痛。

至於要是子宮，場景不同，角色便會不同，劇情便會不同……

這時候，Misoprostol便會搖身一變成為一種墮胎藥(Abortifacient)，雖然同是跟體內的前列腺素E1受體結合，不過這次是子宮肌層(Myometrium)，導致子宮收縮，同時促進子宮頸成熟(Cervical Ripening)，導致引產，從而能夠中止懷孕，誘導流產。

看！這兩種適應症看來真的好像沒有什麼關係吧？

真的要說的話，唯一的關係便是……

看到這裡，各位看倌一定會知道，在正常的情況下，這種藥當然不建議孕婦服用，不然的話，這不是人工流產嗎？

所以要是女性正值生育年齡，有人建議服藥前兩星期內驗明正身，驗一驗孕，排除懷孕的可能性並在服藥期間做足避孕措施。[4]
　　
最後不論如何，既然Misoprostol能夠中止懷孕，稍有不慎，便可能會誘導流產，同時胃藥又不是只有Misoprostol這個選項，所以Misoprostol一般是一種「可用卻不常用」的胃藥。

（如欲了解更多用藥資訊，歡迎看看「小小藥罐子」網誌。）

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Reference:
1. Reimann HJ, Lewin J, Schmidt U, Wendt P, Blueml G, Dajani EZ. Misoprostol prevents damage to the gastric mucosa by stabilizing the mast cells. Prostaglandins.1987;33 Suppl:105-16.
2. Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM, et al. Acid peptic disorders. In: Yamada T, Aplers DH, Kaplowitz N, et al., eds. Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1321-1376.
3. Chong YS, Su LL, Arulkumaran S. Misoprostol: A quarter century of use, abuse and creative misuse. Obstet Gynecol Surg. 2004;59:128-140.
4. Rosemary R. Berardi and Lynda S. Welage. Peptic Ulcer Disease. In: Koda-Kimble and Young's Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 9th ed. Lippincott, Williams, & Wilkins, 2008;35:569-587.

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【用藥知多D】孕婦用藥知多D（二）：三件事？

＊寫給豬年想生豬仔豬女的妳、妳、妳＊

〈PLLR = ？？？〉

說到孕婦，過往美國食品藥物管理局(U.S. Food and Drug Administration, FDA)曾經評估藥物對孕婦的潛在影響釐定用藥風險並分為A、B、C、D、X五級，供人參考，方便施藥者用藥。

對，是施藥者，不是用藥者。

這就是說，萬一各位準媽媽不幸患病，請盡快求醫，不要自行服藥。

請記住，母子平安永遠是排行第一的教條。

當然這只不過是五個英文字母而已，極其量只代表孕婦到底適不適合用這種藥，至於其他資料，抱歉，一律欠奉。

不然的話，藥罐子便直接問你好了：

「這種藥為什麼適用於孕婦呢？那種藥又為什麼不適用於孕婦呢？」

說真的，只有一個英文字母，誰又會知道答案呢？

不過這只是部分正確而已，知道倒是知道，答案不就是「利害」嗎？

總之一言以蔽之，這種藥為什麼適用於孕婦呢？因為「利大於害」；這種藥為什麼不適用於孕婦呢？因為「害大於利」，趨利避害，一個很簡單的道理，不是嗎？

對，很簡單，簡單到說了好像沒說一樣……

實際上，何謂利？何謂害？

首先不論利害，兩者其實並無母、子之分。簡單說，既要顧大，又要顧小。

至於不論是誰，「利」當然是藥到病除。除此之外，還有一個，便是母子平安。

然後如果是孕婦的話，「害」當然是副作用。那麼，胎兒呢？

實際上，說到胎兒，「害」主要分為以下三方面：

一、妊娠

一些藥物進入母體後，便可能會越過胎盤(Placenta)「踩過界」進入胎兒體內，從而可能會影響胎兒的健康，甚至構成危檢。

舉例說，一些通鼻塞藥主要是血管收縮劑(Decongestant)，主要透過收縮血管，紓緩鼻塞。問題是，這類藥同時便可能會收縮其他血管，便可能會減少胎兒的血流量，不利糧道運糧，便可能會導致缺糧，從而可能會妨礙胎兒的發育，不利胎兒健康。

還有，一些藥自身有致畸性(Teratogenicity)，能夠直接干擾胎兒的正常發展，從而可能會增加孕婦誕下畸胎的風險。

舉例說，Finasteride是一種5α-還原酶抑制劑(5α-reductase Inhibitor)，主要適用於治療前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)，如果孕婦不慎誤服的話，便可能會導致男胎的生殖器官出現異常，導致畸胎。

二、分娩

一些藥本來便是墮胎藥(Abortifacient)，能夠中止懷孕，誘導流產(Abortion)。

舉例說，Misoprostol是一種前列腺素E1類似物(Prostaglandin E1 Analogue)，直接一點，其實是前列腺素E1(Prostaglandin E1, PGE1)的冒牌貨，能夠冒充前列腺素E1，跟子宮肌層(Myometrium)的前列腺素E1受體結合，導致子宮收縮，同時促進子宮頸成熟(Cervical Ripening)，引導生產。

三、哺乳

對，這時候，胎兒的確已經離開母體，不過藥物還是可能會透過母乳進入嬰兒體內，如同妊娠一樣，從而可能會影響胎兒的健康，甚至構成危檢。

舉例說，四環素(Tetracycline)是一種抗生素，當中一小撮藥還是能夠透過母乳進入嬰兒體內，因為四環素能夠跟鈣質結合，所以較容易會沉積在牙齒裡，從而可能會造成色素沉澱，讓牙齒發黃、染灰、變啡，影響外觀。
　　
當然，這些都是受精後服藥所帶來的害。那只要受精後不服藥，不就行了嗎？
　　
唔……暫時姑且不論這方法到底有沒有可能做得到，就算真的做得到，還是不能完全排除所有風險。
　　
為什麼？
　　
因為就算是受精前，一些藥還是可能會對日後的胎兒構成負面影響。
　　
對，其實還有一些是受精前服藥所種下的害。
　　
這話怎麼解？

首先請容許藥罐子補充一點：

有人說：「贏在起跑線。」還有人說：「贏在射精前。」「贏在子宮裡。」姑且不論真假、贏輸，背後往往存在一個大前提……

這就是男女雙方各自需要擁有生育能力！

對，說到生兒育女，固然離不開男人、女人，不過真正的重點其實是精子、卵子。

這就是說，害，還有以下兩個：

一、不育(Infertility)

對，一些藥可能會對性腺構成毒性，從而可能會影響生育能力。

舉例說，傳統的化療藥主要透過影響癌細胞體內DNA、RNA、蛋白質的合成，從而干擾癌細胞複製DNA的功能，導致癌細胞不能如常複製DNA，進而KO癌細胞，不過這些化療藥未必能夠分辨癌細胞、正常細胞，便可能會敵我不分，錯手KO其他細胞分裂速度較快的正常細胞，其中一個，不用問，當然是性腺的生殖細胞，便可能會導致不育。

其中男性便可能會出現寡精症(Oligospermia)、無精症(Azoospermia)。

至於女性便可能會出現閉經(Amenorrhea)、更年期症狀。

二、致畸性

對，除了在懷孕期間直接干擾胎兒的正常發展外，一些藥還設有追溯期，早在受精前，便已經坐上時光機，干擾日後受精卵的正常發展，從而同樣可能會增加孕婦誕下畸胎的風險。

舉例說，Isotretinoin是一種口服維生素A酸(Retinoic Acid)（俗稱「A酸」），主要適用於治療暗瘡，不過卻有致畸性，所以必須做好風險管理，有人建議服藥前1個月、服藥期間、停藥後至少3個月，女性必須做足避孕措施。[1]
　　
這方面，人還是可以輸在射精前或者輸在子宮裡。

鑑於A、B、C、D、X這五級並不能解答「孕婦適不適合用這種藥？」以外的問題，美國食品藥物管理局便決定揚棄過往「懷孕分級(Pregnancy Category)」這種五級制，並推出「懷孕與哺乳期標示規則(Pregnancy and Lactation Labeling Rule, PLLR)」這套新系統（或者稱為「最終規則(Final Rule)」），內容主要分為「妊娠期」、「哺乳期」、「女性和男性的生育能力(Females and Males of Reproductive Potential)」三個單元，分別說明一種藥對妊娠、產程與分娩(Labor and Delivery)、授乳的潛在影響，還有一種藥對女性、男性生殖系統的潛在風險，例如不育，同時提供具體建議，例如驗孕、避孕，目的在彌補懷孕分級的不足。

當然，話雖如此，不過懷孕分級還是有一定的參考價值，至少可以做速查，這就是說，「物無非彼，物無非是。（《莊子．齊物論》）」簡單說，各有各好。