《還原基本步 - 善用聽診器》

之前文科生跟大家分享了最近考OSCE (Objective Structured Clinical Examination)的趣事。今日想同大家分享一下在OSCE最常遇到的station - 臨床身體檢查 (Physical Examination)

在身體檢查裡最常用的工具之一可算是聽診器。很多時候我們都會見到醫生和護士把聽診器掛在頸上四處遊走。到底聽診器對醫護人員來說有什麼的作用？

讀醫科前的我一直都以為聽診器只是用作聽肺和聽心，但原來一個小小的聽診器可以做到的比我們想像的還要多。

還記得第一堂的臨床課，教授跟我們說診症的時候，有70%的病能夠透過問診去斷症、20%能透過臨床身體檢查、9%能透過醫學測試(Investigation)，餘下的1%只能靠運氣。

這讓我想起急症科的臨床課，那個時候學校安排了一個院外大型災難的模擬個案。我們醫學生飾演急症科醫生到達現場協助診治傷者進行院前治療。

我們的個案是一位被貨車撞傷的年輕病人。確保現場環境安全後我們進行初步檢查，發現傷者氣道和呼吸暫時穩定、左胸呈大範圍的瘀傷、生命表徵尚算正常。

由於病人仍然清醒和穩定，我們決定先進行問診。原來剛剛商場發生氣體爆炸，傷者逃走時衝出馬路被貨車撞傷。

就在這個時候，傷者突然表達呼吸困難，由於他左胸呈大範圍的瘀傷，臨床上我們需要排除氣胸(Pneumothorax)。

我：「傷者呼吸困難，生命表徵如何？」

C同學：「血含氧量正在減少，現在為92%，血壓偏低、心跳過速」

我：「他被貨車撞傷，左胸瘀傷，我們要先排除氣胸」

E同學：「我同意，但院外我們沒有流動式X光機，你打算怎樣做？盡快運回醫院還是先作針刺減壓(Needle Decompression)？」

J 同學：「他現在情況急劇轉差，我不認為應該回醫院處理，他或許等不到那麼久」

我：那我們先以聽診(Auscultation)和敲診(Percussion)去確認氣胸，有誰對聽診和敲診有信心？」

J同學：「................」

C同學：「..................」

我：「.................」

這裡尷尬對望一輪後，我們決定輪流聽診和敲診再商討下一步

我：「ummm 我相當肯定這是敲診時清音過強(Hyper resonance)，看來似是氣胸」

C同學：「我同意，聽診時也發現左肺有減少呼吸聲(Reduced breath sound)」

J同學：「我同意，那我們馬上安排針刺減壓去穩定病人」

就這樣我們在沒有影像掃描下憑臨床檢查去診斷傷者有氣胸並成功穩定傷者的病情。

回想起教授的說話，隨著醫學科技的發展，我們現已有林林總總的的科技協助醫護人員診症，像是血液測試、影像掃描如X光和電腦掃描、病理科化驗等等。

然而我們不能過份依賴科技如此方便的技術，令我們漸漸忘記了最基本的臨床檢查技巧如：視診(Inspection)、聽診(Auscultation)、觸診(Palpating)和敲診(Percussion)這些非常基本且非入侵性的方法。

就像是之前提到的聽診器，很多時候大家或會以為它只是醫生常用的器材，但其實在日常的護士工作中，聽診器也是非常重要的。例如當病人經歷麻醉手術後便需要護士定期以聽診器評估腸道狀況以避免出現手術後腸阻塞(ileus)的問題。

想知道護士怎樣利用小小的聽診器評估病人腸道狀況？想知道更多有關聽診器的知識？不妨收看以下HKU School of Nursing香港大學護理學院的影片。

不一樣的《#聽診器》加入了敲擊樂器percussion元素，從03：45開始唱。
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這段錄影是在敘述著 #詹姆士 第一張專輯 “聽診器” 製作的時空背景。退伍後的詹姆士開始進入住院醫師階段，一方面堅持創作與音樂演出，當時並沒有樂團，只獨身一人演出，甚是孤單。就在醫療、音樂、醫學中心評鑑三面夾擊的民國100年那年，詹姆士倒下了，#多發性肌炎polymyositis 讓他領取 #永久重大傷病卡。
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很感念當時科內鍾主任與學長們願意讓我一方面休養、一方面住院醫師訓練年資持續算，但我拒絕了，我還是希望能繼續訓練、醫療業務、值班照顧病人… 但這份感激之情仍在我心中…
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有感於生病後對未來的不確定感，對每個當下反而更加珍惜，於是我努力完成了個人第一張專輯 “聽診器”，隨後道道加入、憲憲加入，開啟了樂團生涯，我也終於不再孤單地做音樂。
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如今，疾病仍在摧殘著我… 只能繼續珍惜身邊的人、把握當下！這是疾病教我的事。而 #聽診器 一曲，也是提醒自己與醫療人員莫忘初衷！希望這首歌能帶給不只病友、更是醫護人員力量！
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https://youtu.be/lJjj-tTcTJk

醫學生日常－檢查篇
《西醫的望聞問切》

從病人口中訴說的不適，我們稱之為病徵(Symptoms)，病狀(Signs)則是指那些可以藉由觀察或檢查探知的身體變化。在傳統的臨床教學裡，病歷詢問是了解病情的第一步，而身體檢查(Physical examination)往往緊隨其後。

但在現實生活中，醫護人員偶爾會遇上危急關頭、溝通困難等情況，這時候就可能要一心二用地邊問症、邊檢查，甚至只能依賴病者身上的客觀證據來作出診斷，畢竟人會說謊，身體卻很誠實，故檢查結果也是十分重要的破案線索。

為了應付各科的臨床考試，醫學生們都會不時留連在病房內Clerk case，對「有Sign」的病人更是趨之若鶩，紛紛前來拜訪學習。到了考試當天，我們便要在數分鐘的限時內完成指定系統的身體檢查，按著視、觸、叩、聽的次序，把所學的招式通通運用出來，就如在師傅面前耍出一整套拳！

1. 事先預備

在正式檢查之前，首先要取得病人同意，再找來一位病房同事幫忙借眼，並把床簾拉上以保障私隱，這就構成基礎的3C──Consent、Chaperone和Curtain了。進行不同系統的檢查，適當的袒露位置與躺臥姿勢也有所差異，例如檢查腹部時要讓病人平躺放鬆、婦科檢查會採用特製腳踏使雙腿張開、病人在探肛檢查中要像蝦米般屈膝側臥等等。

2. 一般檢查

紅黃藍白的面色揭示了體內的奧祕，高矮肥瘦的身軀可以指向不同的內分泌疾病，頭頸四肢、眼耳口鼻的形態能夠讓人分辨出形形色色的綜合症，在一般檢查(General examination)裡細心觀察，根據病者的外貌、神態或姿勢作人物速寫，有時候會讓你得到意想不到的收獲。

從伯伯紊亂的脈搏發現心房顫動；氣喘如牛的老太婆過往有心臟衰竭的病歷；臉色蒼白的女孩可能因月經過多而引致貧血；一身蠟黃皮膚的男子原來患上了肝硬化；眼瞼下垂的男生看起來總是沒精打采，其實是重肌無力症的臨床表現；目露凶光的女士未必如想像中可怕，眼球突出或許是甲狀腺亢進的徵狀……我們雖然並不篤信風水命理，但這種另類的「睇相」也是一門學問呢。

3. 視診

深呼吸時胸廓呈現不對稱的起伏。右上腹刻劃著一道手術疤痕。蜿蜒曲折的靜脈血管匍匐在兩邊小腿上。視診(Inspection)比一般檢查較為集中，針對各個系統而定，目視觀察的局部位置與注意事項都有所不同。

4. 觸診

接觸病人前，別忘了要利用酒精潔手液消毒雙手，也緊記要問清楚他們有沒有任何疼痛的地方，因為弄痛病人可是臨床考試的大忌，要是對方突然哇哇大叫起來，考官也難以給你打出合格的分數吧。

顧名思義，醫生在進行觸診(Palpation)時需要觸碰或按壓病人的相關部位作檢查，例如以指尖在乳房四周順時針打圈找出硬塊，或是穿上手套把一根指頭探進肛門作前列腺檢查。要是事先未有將過程解釋清楚，床邊又沒有Chaperone的見證，雙方就很容易產生不必要的誤會了。

5. 叩診

將左手中指緊貼胸前的肋骨間隙，再以腕力用右手中指指尖敲擊前者的中段指節，這就是呼吸系統裡叩診(Percussion)的基本動作了，氣胸個案會迴響出異常響亮的鼓音，肺積水則會傳來鈍重的濁音，把雙手轉移到病人的肚皮上，憑著叩診也同樣能找出腹腔積水的水平位置。

5. 聽診

最後一步是聽診(Auscultation)，聽筒(Stethoscope)會從體內傳遞出各種各樣的聲音：因空氣經過收窄的氣管而發出的高頻喘鳴聲、心瓣未能正常開合時產生的心雜音、頸動脈狹窄造成的血管流動聲、腸臟阻塞形成的活躍蠕動聲......

忘不了第一次在教授的指導下，從病人一呼一吸間觸摸到那異常腫大的肝臟邊緣；曾與同學於課後結伴到某個術前病房Clerk case，懷著尋寶般的心情聽盡了各種罕見的心雜音；還記得在某次外科臨床考試，見過一個碩壯得撐破表皮並已腐爛發臭的乳癌腫瘤......

就算教科書裡的描述文字多麼仔細、網上的參考圖片或錄音如何逼真，在病房裡身歷其境才能真正加深你對各種病狀的印象！但「練拳」的時候也切忌走火入魔，不要忘記眼前的Sign其實正代表著別人的不幸，我們努力打好問症與檢查的基本功，就是為了將來能夠好好應用在病人身上呢。

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醫學生日常－問症篇
《一頁詳盡的病歷》

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