「我寫 case 是當日完成送英修，三天英修完稿（我都是經濟件，因為我很窮，所以很慢），當天立馬投稿。」
　
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恭喜許柏格醫師團隊，分享因胎兒擠壓而造成孕婦小腸阻塞之個案報告，獲 Digestive and Liver Disease 刊登！
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｜決定好目標，立刻行動實踐。
　
投稿是一門學問（親自投稿才會上手），每個期刊系統都不一樣，英文修改也是需要時間，所以想太多、不動筆、不動投稿系統，就會陷入寫不出來的瓶頸。假如後面被新工作纏身（派你去當 OSCE 考官或是教學演講），當你看到琳瑯滿目的線上投稿選項，還要準備 check list、cover letter，不僅看到就累，也會導致遲遲無法產出（我就是這種）。
　
所以我寫 case 是當日完成送英修，三天英修完稿（我都是經濟件，因為我很窮，所以很慢），當天立馬投稿。雖然一次又一次被拒，投稿速度卻是一次比一次快！
　
｜臨床工作忙，寫不出來？
　
「沒時間寫」其實是因為「自我」受限，課堂中蔡校長說明時間上的運用與安排，「把自己的生活、時間、環境，調整成可以寫出論文」。其中，我覺得最有幫助的就是：朋友婚禮、電動玩具、美劇動漫、網站閒逛，這些都拿掉，就有時間了。
　
就拿這篇 Small bowel obstruction caused by infant compression during pregnancy 來說，其題材出自我遇到的臨床困境，沒遇過就一邊查 paper，一邊進行「實證醫學」治療，total parenteral nutrition（TPN）小組本來不讓我用 TPN，因為孕婦沒用過。為了解釋孕婦也有人用 TPN，我還寄了 paper 給 TPN 的學姊去說服她們。
　
在病人懷胎 26 週且無麻醉、清醒的驚險狀況下，操作醫師（我）完成了大腸鏡以及胃鏡。在晨會中提出討論時，對此個案便著手記錄，寫著寫著就投稿了，利用空檔時間完成一篇 paper。由此可見，寫作所需要的時間，真的得要自己找。
　
｜選個小品文練習，別忘了主菜。
　
其實想告訴大家 case report 真的只是小品文，在資源有限的狀況下，好好分配時間，有 case report 練習作前菜，最後的 original article 才是主菜，套句蔡校長說的「該投資就投資，拚速度」，時間才是最寶貴的！
　
｜全方位的資源規劃建議
　
寫論文，是一個臨床醫師時間管理上的特例，極端的非線性。同樣花 100 個小時下去，有人寫得出來，有人寫不出來。因為做研究，有些可以用零碎時間處理，有些不行，但初學者卻常常搞混，導致產出效率低落。
　
哪些東西能省，哪些東西不能省？怎樣的工作節奏規劃純然浪費時間，怎樣的時間安排多產又有餘裕。如果你能決定一項檢查怎麼做、一個科部怎麼走，又能如何規劃，讓研究產出最大化？
　
在這堂課中，我們將討論到，硬體、軟體、環境、空間、規劃、生小孩前的狀況、生小孩後的狀況，從過去曾經詢問蔡依橙醫師的眾多問題與回覆中，萃取精華，與您分享。
　
🔸 1/30（六）過來人的時間與資源安排
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☑入門稿件寫作與準備要訣
☑不再害怕統計，讓你親手畫出數據圖
☑投稿期刊選擇策略。多元文體與學術參與。
☑過來人時間安排建議，一定讓你寫出論文！

Klebsiella pneumoniae 是一隻台灣常見、而且相當容易具有抗藥性的惡魔，其中有幾株 K. pneumoniae 不僅毒性強 (hypervirulent)，也可能同時出現對 carbapenem 產生抗藥性的窘境。

對於 carbapenem-resistant K. pneumoniae (CRKP) 感染，在還沒有夠專一夠強的好藥可以使用之前，我們往往只能用 colistin + double dose tigecycline +/- parenteral fosfomycin +/- amikacin +/- carbapenem 這種大雜匯來作為救援治療，而在這種多重且高劑量的抗生素套餐轟殺下，細菌未必能被消滅，但病人承擔的副作用與風險卻是讓臨床團隊膽顫心驚。

自 2015 年開始，新型 BL/BLi 相繼問世，他們能有效抵抗帶有 class A (KPC), class C 和部分 class D (OXA) β-lactamase 的腸內菌，特別是對於 CRKP，具有相當卓越的治療效果，這些新成員包括：

✪ Ceftazidime-avibactam (台灣商品名：Zavicefta；美國商品名：Avycaz)
✪ Meropenem-vaborbactam (Vabomere)
✪ Imipenem-cilastatin-relebactam (Recarbrio)

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從 2019.10 月開始，要使用 ceftazidime-avibactam 治療病人，僅能讓病人自費使用，14 天療程的開銷所費不貲，對於經濟負擔較為沈重的家庭而言，臨床醫師也常常難以開口。

自 2020.06.01 開始，健保署將 ceftazidime-avibactam 納入健保給付範圍中，相信對於需要用到這類藥物搶命的病人與臨床團隊而言，無疑是一大福音。

不過呢... 這類藥物畢竟可說是對 CRKP 最有效，也是最終絕招，所以請一定要嚴格把關、審慎使用，否則最後承擔抗藥性氾濫苦果的，會是整個醫療體系與全民健康。

其他我很期待的新藥：
✪ Aztreonam-avibactam
✪ Cefiderocol
✪ Plazomicin
✪ Delafloxacin
✪ Eravacycline, omadacycline

#CRE #CRKP #MDRO #MDRGNB #superbug #avibactam #antibiotic_stewardship #vaborbactam #relebactam #Vabomere #Zavicefta #Avycaz #Recarbrio

衛生福利部中央健康保險署 公告
發佈日期：109.05.13
文號：健保審字第1090035353號
https://bit.ly/3fMf3JO

【保健知多D】維生素知多D：維生素B12

〈維生素B12有咩用？關貧血咩事？〉

首先在結構上，因為維生素B12含有「鈷(Cobalt)」這種元素，所以偶爾可能會稱為鈷胺素(Cobalamin)。
　　
至於維生素B12的其中兩項功能主要在促進髓鞘(Myelin Sheath)的合成、成紅細胞(Erythroblasts)的分化（這個過程一般稱為「紅細胞生成(Erythropoiesis)」），維持神經細胞、紅血球的正常功能。
　　
所以當人體缺乏維生素B12往往可能會損害神經、誘發貧血(Anemia)，至於這種貧血一般又會稱為惡性貧血(Pernicious Anemia)。
　　
就算補充鐵質(Iron)，還是不能改善這種貧血。
　　
不過就算人體攝取足夠的維生素B12，還是可能會誘發惡性貧血。
　　
為什麼？
　　
哦，不說不知道，維生素B12進入消化道後，原來還需要分別透過胃酸、內因子(Intrinsic Factor, IF)才能進入人體。
　　
首先胃酸會促進蛋白質裡的維生素B12釋放出來，然後胃壁細胞(Parietal Cells)便會分泌內因子做載體接收維生素B12，最後便會透過迴腸末端(Terminal Ileum)吸收。
　　
至於不論是胃酸還是內因子，兩者的原產地同是胃壁。
　　
這就是說，當人體的胃壁不能如常分泌胃酸、內因子的時候，人體便不能如常吸收維生素B12，從而可能會誘發維生素B12缺乏症。
　　
舉例說，要是正在服用一些制酸劑，例如H2受體拮抗劑(H2 Antagonist)、質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)，便可能會讓胃部趨向鹼性，不利釋放食物裡的維生素B12出來，自然不利維生素B12的吸收。
　　
又或者要是用藥者曾經進行次全胃切除(Subtotal Gastrectomy)，便可能會減少胃壁的表面面積，自然便可能會減少胃酸、內因子的分泌，同樣不利維生素B12的吸收。
　　
相較而言，長者往往未必能夠分泌足夠的胃酸來釋放蛋白質裡的維生素B12出來，所以一般較容易會出現維生素B12缺乏症。
　　
除此之外，因為維生素B12的來源主要是動物，例如牛肝，所以素食者同樣可能會較容易出現維生素B12缺乏症。
　　
所以這些人便可能需要服用維生素B12補充劑額外補充維生素B12來預防維生素B12缺乏症。
　　
在劑型上，主要是針劑、口服兩種。
　　
相較而言，口服的吸收率一般較低，吸收差，劑量自然大。
　　
舉例說，如果是惡性貧血的話，一般建議每天服用300至1000mcg維生素B12[1] [2][3][4]，用來彌補口服維生素B12的低吸收率，確保人體能夠攝取足夠的維生素B12。
　　
在副作用上，維生素B12看來安全，不過高劑量的維生素B12可能會誘發或者惡化暗瘡。[5][6]
　　
值得一提，因為葉酸可能會遮蓋維生素B12缺乏症的先兆，往往較可能會對神經構成永久性損害，所以每天服用超過400mcg葉酸前，一般建議首先檢查維生素B12是否達標，目的在排除維生素B12缺乏症的可能。

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Reference:
1. Elia M. Oral parenteral therapy for B12 deficiency. Lancet. 1998;352:1721-1722.
2. McIntyre PA, Hahn R, Masters JM, et al. Treatment of pernicious anemia with orally administered cyanocobalamin (vitamin B12). Arch Intern Med. 1960;106:280-292.
3. Waife SO, Jansen CJ Jr, Crabtree RE, et al. Oral vitamin B12 without intrinsic factor in the treatment of pernicious anemia. Ann Intern Med. 1963;58:810-817.
4. Berlin H, Berlin R, Brante G. Oral treatment of pernicious anemia with high doses of vitamin B12 without intrinsic factor. Acta Med Scand. 1968;184:247-258.
5. Sheretz EF. Acneform eruption due to "megadose" vitamins B 6 and B 12. Cutis.1991;48:19-20.
6. Braun-Falco O, Lincke H. The problem of vitamin B6/B12 acne. A contribution on acne medicamentosa [in German; English abstract]. MMW Munch Med Wochenschr. 1976;118:155-160.