【Week11 Day5 - Selective Neurology】

這禮拜是選修的rotation，我選的部門是神經科，是我一直很有興趣但又覺得學問很高深的一個科別。

通常學校會安排兩個同學一起，原本我也是有伴的，結果星期一一早到學校遲遲等不到人，傳了簡訊問他才知道他生病cancel掉整週的實習，也就是說這週只有我一個學生，我一個人要做平常兩個人的工作量😩。

我們學校神經科只開放星期一和三收新的門診，其他天都是複診、手術或做診斷的procedures (eg MRI or CT or CSF tap抽腦脊隨液 等等)。我們final year student主要都是跟residents(住院醫師)，病患的診斷治療幾乎都是residents負責，如果他們不確定才會去問大咖醫師。星期一來了兩個new consults，一個是有transient nystagmus(眼球震顫)的查理王小獵犬，另一個是有L4-S3腰薦椎問題的Maremma sheepdog(從沒聽過也沒看過的巨型犬，很像大白熊)，通常是一個學生負責一個case，但因為只有我一個學生，所以兩個case我都得接手。跟完一個診緊接著另一個診，中間還有其他複診的病患來，等到有時間能稍微坐下來休息吃中餐也都差不多四點了。不過跟new consult真的能學到很多臨床的東西，在做神經學檢查的時候，醫師都會跟我解釋過一遍整個檢查流程，也會考我各個檢查如果有異常背後代表的問題是什麼，還好我本身很有興趣，去年很認真的念書加上上週末也再全部複習一遍，所以基本脊椎、腦部的lesion localization(病灶定位 eg哪一段脊椎，forebrain大腦/cerebellum小腦/brainstem腦幹/vestibular前庭)和12對cranial nerves(腦神經)的臨床症狀都倒背如流，只能說華佗再次降臨😂。跟完診後就是努力趕完這兩個診的HEAPC(病歷？)。

星期二是我這週最棒但也最累的體驗。一隻9個月大的kelpie先天性脊椎畸形(kyphosis + T7 hemivertebra)而造成脊椎不穩定進而壓迫到神經，幾個月的觀察追蹤最後決定這天進行手術。只能說我也是很幸運剛好選到這週到神經科，才能有幸參與到這場難得一見的大手術。這手術我們學校神經外科醫生(我們的神經科大咖)以前只做過一例，國內外能查到的相關手術case也沒幾個，所以真的是難得一見。原以為我只能站在旁邊看手術，沒想到醫生讓我scrub in刷手進去當助手，說這樣我才能近距離看到整個手術過程，實在是揪甘心。於是星期二整天進行了維時6個半小時的手術，是我有生以來參與過最久的手術，整個人站到腰痠背痛，但真正在動手術的醫生都沒有任何怨言所以我也繼續撐下去，畢盡千載難逢的機會加上scrub out要在進來也會麻煩到nurse。手術基本上就是從背部進入脊椎，把其中最壓迫的脊椎背側去掉(dorsal laminectomy)，再把前三節＋後三節脊椎固定住以減低不穩定性。由於要固定住7節脊椎，整個肌肉dissection 超長因此極大的肌肉damage是不可避免的。術後隔天這孩子後肢很無力但還是有點voluntary movement，但第二天狀況變差失去了voluntary movement，醫生們很擔心於是又再照了一次CT，看到手術區域脊椎腔內有不明影像還有一個gas bubble在脊椎腔內，於是決定如果第三天惡化到沒有深層痛覺的話，就要再進行一次手術，還好經過大家一夜的禱告，今天狀況明顯進步，恢復了voluntary movement也開始間歇性的用腳踩踏地面，全神經科的醫師們看到這樣的進步都好開心。再次由衷敬佩外科醫生們，常常都犧牲自己休息吃飯時間，那天大家10點就進手術室，到下午4點半才結束手術，術後又跟著去拍X光，中間大家完全沒休息沒上廁所也沒吃東西，因此再次呼籲大家尊重並體恤醫師的辛苦。

星期三也有兩個新的門診，一個是epilepsy(癲癇)的staffy1號，另一個是有大腦＋前庭症狀的staffy2號。癲癇staffy1號大概有一年半的癲癇病史，已經在平常看診的醫生那邊用抗癲癇藥治療，其實癲癇都控制得很不錯，但原醫生對癲癇控制的定義可能不夠清楚，飼主也聽信路人的說法，認為癲癇要控制到0次發作，所以這隻狗來的時候正在同時使用三種不同的癲癇藥，但其實就神經科醫生的做法可能當初連第二種藥都不會開始使用。這個consult個人認為是收穫最多的consult，聽到了癲癇正確的治療理念及正確的飼主教育 (大部分癲癇病患要治療到零發作次數是不實際的，癲癇造成大腦損傷/死亡是非常罕見的，我們的目標是有好的癲癇控制，亦即降低發作頻率，降低每次發作的持續時間，縮短復原所需時間，而非期望能控制到零發作)，另外正確判讀藥物造成的血檢數據改變 (最常見的癲癇藥phenobarbitone使用後常會看到肝指數上升，但大部分正常劑量的情況下肝指數上升並不是指肝臟有所損傷，而是這個藥物在體內產生出跟肝臟一樣的酶而被血檢機器歸類為肝臟的產物，所以不要只就肝指數上升而降低劑量)。另外大腦前庭病患staffy2號，我們後來安排星期四掃MRI (掃一次約台幣5萬) +抽腦脊髓液並送檢，檢查結果顯示淋巴腫瘤的可能性最高，影像中呈現腫瘤散佈在腦部多個不同區域，再加上血腦屏障(blood brain barrier)的關係化療藥物很難穿透進入到腦部，預後不樂觀。

今天星期五一早有小考，原本以為是選擇題，抱持著很輕鬆的態度去應考，拿到考卷時才發現是簡答題有點驚恐，還好是真的很簡，都是兩三個字能回答的，最後全對拿了100分，給自己鼓鼓掌👏🏻。考完後神經科的大佬依照慣例再給我個tutorial，還好有另一個ECC vet加入這個tutorial，不然就只剩我跟他一對一場面一定相當尷尬。下午沒有半個診，因為通常他們星期五都是留給急診病患，簡直無聊到發慌，我就在醫院裡自己晃來晃去，跟前三天完全沒時間吃飯的狀況相比簡直天差地別。由於太無聊就幫朋友去找神經科醫師問了脊椎腫瘤相關的問題，然後跟整個neuro team來個大合照，一直覺得神經科醫師都是絕頂聰明的一群人，這幾天混在他們之中也覺得自己走路有風，哈哈😬！！

題外話：前幾天學校發給大家一封信，美國的UC Davis獸醫學院 (全球獸醫排行第一的學校) 有提供給我們學校學生實習的機會，我今年年底還有幾週校外實習還沒安排，實在蠻想去申請，去看看另外一個境界。

PS 我們學校獸醫院的大門外觀，跟大家熟悉的台灣獸醫學校差別很大吧

這本半世紀前寫成的書，內容簡直就如神算般的，預言了台灣全民健康保險政策施行的動機、後果與”補救措施”。

為了讓全民都可以享有醫療服務，於是推動全民健康保險，每一項醫療服務，從打針到開刀，都有一個固定點數。(這就是價格上限，這也是制定價格上限的典型理由)。

看診就醫變得很便宜後，造就了一些民眾，不用白不用的心理。一個小病要看三家醫學中心的醫師，確定他們的診斷都一樣，才會”安心”。或是根本不急也不需要到急診的病，就直接看急診。這就是過低的價格，造成需求提升的效果。

而付出得不到合理回報的生產者，也就是醫師，開始離開。急診、重症、產科、小兒科，人員一個接一個出走。

政府發現，出問題了，有些科別人力吃緊，供不應求，於是開始拿出配套措施。

首先，更寬廣的價格管控。提供醫療服務所需的藥品，醫材，開始控制價格。

然後就如書中所說的，這些被訂下價格上限的東西，只好也跟著短缺了。我們看到藥廠和醫材廠，退出台灣的新聞。

這些措施為什麼沒效?

正如前文所說，這些補助，不是補助生產者，是補助消費者。也就是說，你我繳交的健保費，正大規模的補助健保資源的濫用者。提高門診點數，那就是每兩天就要看一次門診，沒看心理不舒服的患者，得到最大的補助。提高急診給付，那就是濫用急診的人得到補助。愈濫用，補助愈多。

一切的問題，就出於一開始的，價格上限管控。

很多人不看根本，看表象。

譬如說”現代醫師好逸惡勞，救美不救命”、”藥商和器材商都是唯利是圖的小人”。這種論點，反應出的不是被批評對象如何不堪，而是這個人恐怕沒看到問題的根源。

多次過去在討論健保相關議題時，我一直有個感覺，真正對這個制度痛心疾首的，是醫療從業人員。有些民眾，對這些問題有很深的同情。但也有不少人，認為這種刻意壓低醫療費用的政策，仍是”好處大於壞處”。

這種心態，Economics in One Lesson也有討論。

現代社會中，一個人需要上百上千種的產品與服務。我們都希望自己可以用更低的價格買到牛奶、麵包、汽油、衣服、藥品等必需品。最好這些東西都有價格上限管制。但唯有一樣不能有管制，就是自己提供的產品和服務。

當我們看到從事別的行業的人因此這些管制在受苦時，心中不禁會有點慶幸，還好有這些管制可以讓我們少花錢。

但就如書中反覆提到的，當看問題只從一個面向看時，無法導出正確觀點。以為價格管制是好的心態，就是單純以消費者出發，沒想到生產者。沒有人會白白的讓別人”佔便宜”。不顧慮生產者的後果，就是他們會轉向其它，不再生產了。生產者放棄自己的專長，消費者買不到東西。沒有人從中受益。

正確的觀點與思考邏輯是必要的。因為它可以讓一般民眾知道，表面上看起來很好的價格上限管制，其實一點好處都沒有。這種政策將導致剛好相反的結果。民眾需要的東西，不再有人提供，嚴重短缺。

看懂了這點之後，民眾也才能選擇真正對自己有益的官員與代表。民眾也才能看出那些官員，是連幾十年前就寫成這本書的經濟基本原理都搞不懂，卻還有臉說自己是為全民健康把關的人。

不少衛服部官員受訪時，就是整套為”全民”著想的說詞。為了民眾就醫權利，為了全民的費用支出，所以有如此政策，這些管制等等。一副急民所苦、熱心公益的樣子。

這完全都是以醫療服務的使用者為出發點的想法，根本沒想到醫療服務的提供者。醫師賺錢，就是貪財。賣藥有賺，就是黑洞。讓醫療從業人員不僅根本得不到應有的補償，還要背道德黑鍋。

這些認為靠著自己大有為的措施，就可以把經濟基本原則扭轉過來的人，其實正是國民健康與福祉的最大殺手。

全民健保從來不是”全民”健保。它是一個只偏一邊，沒顧慮到生產者的政策。我們正看到這個違背基本經濟原則政策，一步步顯現它的惡果。

最後引用作者讓人印象深刻的一句話:

“If we try to run the economy for the benefit of a single group or class, we shall injure or destroy all groups. We must run the economy for everybody.”

For everybody! 經濟是共榮的原理，不是犧牲一群人，成就其他人的原理。

期待有一天，我們能看到真正為全部人著想的共榮政策。

Economics in One Lesson這本半世紀前寫成的書，內容簡直就如神算般的，預言了台灣全民健康保險政策施行的動機、後果與”補救措施”。

為了讓全民都可以享有醫療服務，於是推動全民健康保險，每一項醫療服務，從打針到開刀，都有一個固定點數。(這就是價格上限，這也是制定價格上限的典型理由)。

看診就醫變得很便宜後，造就了一些民眾，不用白不用的心理。一個小病要看三家醫學中心的醫師，確定他們的診斷都一樣，才會”安心”。或是根本不急也不需要到急診的病，就直接看急診。這就是過低的價格，造成需求提升的效果。

而付出得不到合理回報的生產者，也就是醫師，開始離開。急診、重症、產科、小兒科，人員一個接一個出走。

政府發現，出問題了，有些科別人力吃緊，供不應求，於是開始拿出配套措施。

首先，更寬廣的價格管控。提供醫療服務所需的藥品，醫材，開始控制價格。

然後就如書中所說的，這些被訂下價格上限的東西，只好也跟著短缺了。我們看到藥廠和醫材廠，退出台灣的新聞。

政府再出招，對特定的科別或是醫療行為提供補助

這些補助，不是補助生產者，是補助消費者。也就是說，你我繳交的健保費，正大規模的補助健保資源的濫用者。提高門診點數，那就是每兩天就要看一次門診，沒看心理不舒服的患者，得到最大的補助。提高急診給付，那就是濫用急診的人得到補助。愈濫用，補助愈多。

不少衛服部官員受訪時，就是整套為”全民”著想的說詞。為了民眾就醫權利，為了全民的費用支出，所以有如此政策，這些管制等等。一副急民所苦、熱心公益的樣子。

這完全都是以醫療服務的使用者為出發點的想法，根本沒想到醫療服務的提供者。醫師賺錢，就是貪財。賣藥有賺，就是黑洞。讓醫療從業人員不僅根本得不到應有的補償，還要背道德黑鍋。

這些認為靠著自己大有為的措施，就可以把經濟基本原則扭轉過來的人，其實正是國民健康與福祉的最大殺手。

全民健保從來不是”全民”健保。它是一個只偏一邊，沒顧慮到生產者的政策。我們正看到這個違背基本經濟原則政策，一步步顯現它的惡果。

最後引用作者讓人印象深刻的一句話:

“If we try to run the economy for the benefit of a single group or class, we shall injure or destroy all groups. We must run the economy for everybody.”


For everybody! 經濟是共榮的原理，不是犧牲一群人，成就其他人的原理。

期待有一天，我們能看到真正為全部人著想的共榮政策。