護理醫師Nurse Practitioner(NP)

#護理本來就應該是一個令人尊重的職業
#向所有護理人員致敬
#來美國的另外一種選擇

我現在在NICU(新生兒加護病房) rotate。在美國幾乎所有的NICU都重度倚賴NP。我們NICU有九個NP，其中幾個資深的會on 24-hour call, 晚上值班有什麼問題他們是第一線處理。那些要on 24-hour call的NP, 一個禮拜就等於只上兩天班 (24+12=36= full time)。權力大、一星期工作兩天、薪水不錯(8-12萬左右，看州、看作的事)、上面有人扛責任(醫師責任還是最大)，看得我都想轉職了(有時還可以欺負住院醫師 🤣少數啦。)

NP可以作的事越來越多，讓許多醫師倍感壓力，醫師工會也不得不重視這個問題。我們州的醫師工會算比較強勢的(常看到發新聞稿叫囂XD )，但還是聽說有不少基層診所因為節省開支將MD辭掉換成 NP.....NP權利之大可見一斑。

像我們地區就有一個很"有名"的小兒科醫師，他大量使用NP開了15+家兒科診所。有些診所位於rural area, 依照法律可以只放NP，他就靠著這個模式日進斗金，年收入據傳至少兩百萬美金......但這背後的風險極大，好孩子還是不要學比較好。

總之，NP在美國是一個令人尊重的職業，薪水、生活品質、工作內容都不錯，若想來美國發展可以考慮考慮喔。

相關文章
年薪五百萬的護士們(寫美國麻醉護士)
https://www.facebook.com/peddythepediatrician/posts/2369371066493418

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以下附上一位NP前輩寫的文，很有參考價值。她為人親切又努力，看到她在美國當NP當得很開心，真是為她高興!!!

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（03/2020更新：目前除了需要特殊語言能力的NP/PA之外，一般primary care NP已經越來越飽和囉！聽說越來越多剛畢業生面臨工作難找、競爭很大的狀況，所以大家還是要審慎評估可能不能把來美國讀NP當作一定能拿到綠卡留下來工作的機會唷！）

這也是我搬到北卡工在美國人的非營利組織工作後的心得，發現其實太多醫院或門診大範圍的使用NP PA當第一線的看診advance practice providers. 真的有越來越難看到MD親自出馬的感覺😱 NP的學校訓練和工作經歷/背景也變得很重要。
另外大批的NP PA畢業生每年spring or fall陸續畢業，也變得越來越難找工作囉！)

我最近整理了一下自己2014年來美國讀NP和2016年找工作(申請雇主支持的EB2技術移民綠卡和工作簽證) 的時間表。可以給考上RN之後，想來美國讀進階護理醫師/執業護師Nurse Practitioner的大家參考。

目前單就考完註冊護士RN，要自己找到美國雇主幫你申請綠卡的機會實在太難了，很多醫院都已經明定不再幫外國人申請身份，只用美國人的政策。
所以目前讀NP還算是給想追求美國夢的大家的另一個方式，來美國讀書絕對不簡單，但至少還算有機會能憑自己能力找到工作的機會! 近五年內，美國應該都還是很缺Nurse Practitioners, 不至於到飽和。

但是我想提醒大家，如果大家對以下幾點都有把握、且有心理準備，或許就可以著手準備學校的申請😋：

1. 英文口說能力不會太差，或是對學英文很有興趣。
(看美國病人最重要就是要和病人溝通，有口音沒關係，但是要敢說、勤奮學，不然病人就不容易信任你，醫病關係建立不好，會讓你畢業不好找工作或是老闆不敢用你)

2. 有一點存款 或 有家人支持。
(我在德州州立大學非常省的讀完兩年NP，學費+生活費也要7萬美金，我後來還有做學校TA打工所以有省一點，私立學校可能要至少$15萬起跳)

3. 喜歡和病人溝通衛教，能夠擔起Prescribers的責任。
(會有開立醫囑、診斷、治療病人的權利，但相對責任&醫療糾紛風險也會提高很多)

4. 最好要有在臨床3～5年在醫院護理師的資歷。
(醫院最好至少也要待過1～2年, 雖然NP學校一般規定一年經驗就可以，但是我有同學只有一年經歷還是落選，教授還是覺得太年輕；再來如果臨床經驗不夠，讀NP會很辛苦，因為你的美國同學大多都有急診或ICU 7～8年資歷!
但我覺得出國要趁早，不然在台灣安居樂業了，就不會想出國讀書過苦日子了QQ...所以一般臨床待過大概3-4年，最後成功來美國讀NP的台灣人最多! 最大原因是護理系畢業後，開始準備考執照和申請學校大概也要3年時間，所以請提早開始準備!)

5. 最後最後，一定要肯比別的同學努力!
不是一定讀完書，就保證能拿得到綠卡可以留下來，真的還是要看機緣，但是NP絕對比RN有機會自己找到工作機會。

(美國雇主為什麼不顧美國人，要這麼花錢又麻煩的來僱用你？ 一定是你要有什麼比其他美國NP好的能力或是語言優勢，所以把握好這個關鍵，努力建構人脈，提早為身份問題鋪路。

e.g. 美國藥商品名和台灣常用的完全不同，很多病人都知道自己吃藥的商品名，但是卻不知道學名，如果你沒有在美國當過RN，在和病人問診take history上面就會常常一頭霧水，病人也會覺得你怎麼可能連這個"普拿疼"的藥都沒聽過，所以我放假都常在CVS/Walgreen逛藥局，把所有常見的OTC藥商品名/學名都努力記下來，記好發音，漸漸也就學起來了。所以努力只是一個過程，收穫什麼是自己採收:))

註： 再來薪水肯定是大家最在意的問題，大家可以自己Google查每個州或是全美的primary care Nurse Practitioner average salary, 但是美國稅收很高，我的所得稅和退休健保和Social security，每個月就扣了近35%!
再來美國生活消費平均是台灣兩倍，所以其實每個月收入扣完稅大概感覺只是在台灣賺台幣7～8萬左右的感覺，但是每個州都不一樣，如果你選擇去中南部的州當然生活就能寬裕挺多。

在美國生活不太容易、也沒台灣方便，NP的薪水其實不是太大的優勢，但我覺得最重要的是"生活品質"和"被尊重的專業"，我們不再是被使喚的小護師，而是護理醫師：可以選擇不用輪班、不用熬夜、甚至也不需要on call, 也可以享受朝九晚五的工作時間。就算選擇去醫院當NP，大多也是一週上三天12小時班，或是正常五天8小時班，幾乎沒有加班文化，下班時間到了就是自己的時間! 再來臨床得到的尊重和專業的發揮，會你感覺自己讀的護理很有價值，也同時能幫助病人。

總之，我覺得自己很幸運一路以來遇到很多貴人和機緣讓我慢慢了解美國RN和NP都在做些什麼，親愛的家人 給我的無限支持也讓我在讀書的高壓中每每還能再繼續堅持下去，後來也因緣際會找到紐約的NP工作，所以想和想來美國的大家一起分享，或許除了拿到RN外 還可以有另外一條進階到NP的路徑😋 ❤

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即將跨入我能號稱20幾歲的最後一個生日....所以想來整理一下我人生這29年的人生是怎麼過的，也想讓大家了解美國的執業護理師/護理醫師是什麼工作 :)))
***文很長慎入^^" 主要是想給常常私訊問我問題的學弟妹們一個參考^_^

Nurse Practitioner其實是一個很難解釋的英文名詞，就字面來說大陸的翻法："執業"護理師好像比較直翻，但是卻很多人不懂執業的意思，但其實就是可以獨立開業、看診的專業護理師；所以就工作性質來說，"護理醫師"可能最符合工作範疇。
而台灣用法"專科護理師"，聽說好像一開始就是衛服部的一個Advanced Nurse Specialist和Nurse Practitioner的翻譯混淆造成的小錯誤。XD

總之，在台灣Nurse Practitioner(簡稱NP)的工作和住院醫師很像，職權可能還是差在能不能獨立簽醫囑上面，NP開的醫囑原則上還是需要主治醫師在24 or 48小時內co-sign簽署覆核(sorry我臨時起稿，如果台灣規定有改請再跟我說^^")。但是台灣NP只在醫院工作，不會到醫院體系外工作，都是屬於Acute Care性質的NP，能力都超級強大! Knowledge超強，但卻只有比護師多一點點的薪水....或是有時候NP菜鳥，可能連輪夜班護士都薪水都不到...很可憐Q___Q 台灣NP原則上只分了內科和外科兩種。

美國NP就分的很細，創立NP這個職業已經有好幾十年的歷史，原則上先分: Anesthesia NP(麻醉護理師), Acute Care NP(只在醫院裡面ICU單位的)和Primary Care NP(在診所、一般醫院、門診、護理之家、長照中心)。

Primary Care又另外分了Family (家庭科), Adult/Gerontology (成老人科), Psychiatric(心理科)和Pediatric(兒科)。我不喜歡看兒科，並且又喜歡老人醫學，所以當初是選了"成老人"讀我的碩士NP學位。

再來簡單介紹一下NP的職權，美國每個州規定都不太一樣，紐約州給NPs的權限很大，和醫生Medical Doctor (MD) 的開藥職權是一樣大的，NP在幾個特別規定的評估項目不能獨自簽名外，其他職業範圍和MD幾乎一模一樣，也可以獨立開醫囑，執業兩年後，就不需要再和醫生合作工作，可以獨立開設診所看病人或是獨立執業。然而NP會比PA(physician assistant)的權限還高，因為PA不能離開MD的supervision.
但是紐約算很特別，其他地區，全美大多還是有一半的州, NP執業都還是需要有MD的supervision或是cooperation合作.

簡單來說，在Primary Care的MD、PA 、NP都在做的是家庭醫生角色的工作，或者也可以到各個專科門診工作，但主要都還是以outpatient(非急重症病人)為主。美國的保險制度，大多數病人都需要先看家庭醫生，評估後有需要才能轉診專科。
近年來因為Primary Care Physicians大量缺乏 (因為做primary care家庭醫生吃力不討好，病人多疾病繁雜，需要什麼都懂一點； 卻沒有外科或專科收入高)，所以美國開始大量增設NP和PA學校，希望增加primary care providers和緩解醫生緊縮的現象。所以PAs和NPs在美國又有一個總稱叫: "Mid-level Providers", 也就是介於Physicians之下的醫療執業者的職位。

介紹到這邊，實在分了好多次才打完...所以我的生日也快過了XD
如果大家還有耐心的話，我會簡單分享一下我申請美國NP學校和找工作求職的時間表。因為常常在FB遇到想來美國讀書的學弟妹，所以想一次讓大家有一點簡單的參考：)

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我在2016年取得NP碩士的學位，終於在同年28歲時找到了紐約曼哈頓primary care NP的工作，後來今年也成功得到老闆青睞，支持我申請工作簽證和綠卡申請，達到自己短程的目標，累積更多臨床經驗，發現原來護理專業也是可以發揮的這麼有價值及備受尊重。

However, 出國不一定適合每個人，隨著目前美國移民政策的緊張，想要拿到雇主支持的工作簽證或綠卡更是難上加難，但是我們的優勢在於，紐約其實很缺會說中文的NP或PA,因為有大批華人社區的民眾苦無醫療資源，因為語言的隔閡，所以還是有挺多機會，可以讓我們符合美國政府要求的：高學歷、高技術和高薪資的移民候選人。如果真的有決心想來闖一闖，喜歡和人互動、對自己能力有自信，可以開始提早規劃，只要努力實踐追求目標，也可以達成這個美國夢來發揮護理專業的價值!
2004-2005
16歲時到美國高中交換學生一年，奠下想回美國讀書的契機。
2011
22歲 國立台北護理大學畢業
同年09月
考完護師國考，申請到美國休士頓Methodist醫學中心見習一個月。
(了解美國RN的工作型態和護病比例，確定自己喜歡美國RN的工作性質)
2011-2014
任職和信治癌中心 緩和安寧內科 腫瘤護士
2012.02月
開始申請美國註冊護士RN考試："NCLEX-RN"
2013.05月
拿到RN准考證，跟醫院申請轉成半職，開始讀書準備NCLEX-RN考試。
2013.07月
考取RN執照
2013.09-11月
考托福和GRE入學考試
2014.01-05月
準備美國碩士NP學校申請、面試、準備地獄般的自傳、Statement of Purpose....
2014.07月
26歲 最終決定到美國Top20 護理學校之一的University of Texas Health Science Center at Houston讀書! 出發美國!!
(同年05-08月，申請把紐約州RN轉到德州RN執照, 不需SSN, 但是非常複雜和花錢QQ)
2016.05月
28歲 地獄般的兩年NP school終於畢業Q___Q
Master of Science in Nursing Get!
2016.07月
貴人Cliff Tai相助XD 因緣際會下，來到紐約面試!
面試了六間上了五間! 全部願意支持綠卡申請。只有一間拒絕我，因為老闆需要有經驗的Providers. (真的很缺人啊啊啊，會講中文真的是優勢，快來XD)
2016.09月
正式開始Primary Care NP工作!
(曼哈頓&布魯克林 忙碌的家庭醫生及內科腎科診所，老闆非常願意教^^也很正派有醫德)
2017.08月
工作屆滿一年! 老闆幫我申請工作簽證 成功抽到籤，也完成綠卡丟件申請! 老闆稱讚我們NP不錯! XD
即將過完最後一個20幾開頭的生日XD (哭)

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最後最後，我只想說：我們護理醫師比醫學系醫師最大的優勢就在我們很善於和病人及家屬溝通、衛教和傾聽。 以前就是當著橋樑和教育病人的角色，所以在家醫科的病人大多都是慢性疾病定時追蹤抽血的病人，衛教是很重要的一塊，醫生往往都比較著重學理和效率，雖然可以看很多病人，但是病人礙於權威，常常不敢多問很多健康疑慮和飲食控制的方式。
大多數的病人看完我之後，最常的就是表達："江醫生妳真的很仔細、很有耐心和我解釋這麼多!謝謝妳!"
我想這就是我們在臨床的優勢，只要繼續增強自己的學理基礎，時常更新最新的醫療資訊，不要害怕開口問老闆，要很會運用工具資源來輔助診斷和減少錯誤；其實病人都會很喜歡我們Nurse Practitioners! 然後希望讓更多人知道NP這個角色的特點和價值囉!
希望以上落落長的資訊，能對大家有一點幫助：) 有夢最美，築夢踏實囉！加油：)

DJ建綸 Jiun Lun - 2016 高樹嗨
融入很多不同凡響的英文.中文歌曲
每一個客人客製的連續 我都放很多心思下去做
所以有時會拖到 因為腦袋裡面都要放很多想法
所以有拖到 真得不好意思
感謝陳恒製作本張專輯


https://soundcloud.com/jianlun06/dj-jiun-lun-1601

達文西鑄造的人造英靈。
總之她很精神！而且很成熟！
她穿著四輪滑冰鞋在戰場上奔馳，
從萬能背包裡展開終極機械臂（Utimo manipulator）戰鬥，是一個純真可憐的混合從者。

“啥，所以說我究竟是誰？
我當然是萬能天才李安納度・達・文西為了第二次Grand Order而預先鑄造好的分身，是支援迦勒底御主的地上最棒秘書型美少女——大家的少女達文西醬！”

身高/體重：144cm・36.5kg
出典：史實、Fate/Grand Order
地域：2017年・南極
屬性：秩序・善　　　性別：少女體
真名是Gran Cavallo。
（出自達文西作品裡未完成的馬雕像“巨大的馬（Gran Cavallo）”）

○黄金律（體）：ＥＸ
由於小型化而使萬能的幅度縮小了，但換來的是更好的黃金律。
原來跟達文西講性別是沒意思的，現在變成少女體之後，會不會因為更接近宗教意味上的“天使”而得到更好的黃金律呢？

○加速過彎：Ｂ
從夏天的女神伊斯塔身上獲啟發的技能。
作為優秀的駕駛員，能在關鍵時刻緊急迴避。

○整備：Ｅ
用擬似靈子製作納米機器人，將其散開，讓隊伍全員回到“當初的狀態”。
最高等級的話，不僅能修復破損了的武具和受傷了的靈基，甚至能恢復到戰鬥開始時的NP起始狀態，然而受限於少女的容器，達文西無法發揮全部的力量。

○托夢於星：Ｄ
所有作為暫時的生命而製造出來的東西所擁有的希望與結論。
這個李安納度・達・文西失去了“星之開拓者”。
然而，她的靈魂寄宿了知性生命體誕生的理由，
寄宿了所有短命的事物該抵達的真理、該稱為“藝術”的東西。
（達文西這個“人類最高峰的智慧”製造出來的少女達文西繼承了她的智慧，抵達了瑪修和人造人等擁有的真理，獲得了“自己的生命是被製造出來、因而從這短命而得的達觀、客觀性”）

　　　　　◆

這個行星度過幾億年月，很快將要迎來終結。
僅僅只有數萬年來進化的孩子們啊，
請你把最後的夢，給這將死之星，
給這微小卻耀眼的，幼年期的終結。

“超越界限之人”
等級：Ｂ　種類：對界寶具
範圍：無論何地 最大捕捉：無論何人

Beautiful Journey （美麗新旅途）
搭乘虛數潛航艇，無論目標在哪裡，都可以通過虛數空間之海到達，用猛烈的速度突擊，突破暴風到達新天地的“全力☆一往無前攻擊”。

本來是跨越人類與國家、文明與歷史、世界與空間之間的隔閡的移動手段，用來抵達新天地，獲得嶄新的知識。

○性格
與達文西基本相同，只不過少女性較強一點。用詞會較為柔和，有時會混著像女孩子的語尾。
回應別人、話語的根底裡，
不是“作為教師、智者從上而下地教導”，
而是帶有“作為今後想學習世間萬物”的學生感覺。
就像是纏著你要你“給她講故事”的少女。

達文西與其他英靈不同，作為從者她也算得上是探索心、上進心的化身。就算只是一個已死去的人的夢，他也是在現代（現在）活過的人。
小達文西的存在方式也沒有改變。她為了盡自己全力獲得最好的成果而日夜奔波。雖說如此，她對輸出沒以前強大的自己也有不滿和不安。
“我，能做到以前的我那樣子嗎？”
說出來的話就像是這樣子吧。
就算她繼承了以前達文西所有的記憶，那也不是小達文西的親身經驗。
所以她才憧憬
“和迦勒底的人員一起度過了一年”的她。
而且，她也很焦慮。
她抱有一種責任感，迫使她一定要創造出足以與原來的她匹敵的回憶，足以媲美她、讓自己引以為豪的功績。

“為了守望第二部的旅程而製造出來的人理。”

達文西製造出來的人造英靈。
蒙娜=卡德門。（譯注：卡德門出自於卡巴拉教中的亞當=卡德門[Adam Kadmon]，意思是原初的人亞當）。
人理燒卻一事之後，達文西當然預想了“2017年之後的隱患”，而把自己拷貝了。
達文西在沒有御主的情況下（製造了自己的人偶，然後將此定義為御主）能在迦勒底一直行動，都是靠迦勒底的供電。
她考慮到如果探索的旅程要到迦勒底之外的話，需要一個能代替自己支援御主的“替身”。
毫無預警地，因為拉斯普京，迦勒底召喚成功第三號例子李安納度・達・文西退去了。
之後，就由這個小達文西繼承了。

小達文西與其說是英靈，不如說像是人造人、魔偶之類的存在。她無需御主，能作為一個人類而行動。然而她的壽命短暫，大約一年後就得迎接所有機能停止的命運。

達文西和小達文西各自從一開始就知道這件事。小達文西對於自己的活動時間沒有任何不滿和懼怕。她只是微笑道“生命便是如此。”
她在故事裡說著“想聽聽新的事物”並不是處於人生的遺憾或不成熟，而是想在留給她僅有的時間裡，知道更多“美麗的事物”，抱著如此的探求心和憧憬。

因為小型化，萬能性減少了，但，
這也只是“孩子的手一般都夠不著架子上面對吧？就是這麼一回事”這種程度的小問題。知識領域的幅度（範疇）沒有變化，只是手夠得著的地方變少了，僅此而已。
如果長時間專注於完成某件事，她也能做到以前達文西做得到的事。
只不過小達文西，沒有“那麼充裕的時間”。

#FGO #達文西

絆禮裝－如臨魔境

想知道影之國是什麼樣的地方？
正如其名，是個所到之處都為陰影所覆蓋的魔境。
連陽光都無法到達的陰暗之國，死亡的世界。
這麼一想，庫夫林的到來還真是諷刺呢。
你瞧，他可是太陽神的孩子對吧？

……在影之國中，存在著七道城牆。
不，那並非是單純字面上所指的意思。
那是象徵著汝也明白的，真理那樣的東西。

也就是，「死不能復生」

一般說來，影之國的住民是不會越過城牆，到地上的世界顯現姿態的。那才是常理。
那麼，我可是期待著你完美地拯救了世界，並且將我擊敗，讓我回到彼世的那天到來啊。
Master。

#FGO #斯卡哈

絆禮裝－鬼面

戴上這個假面的人會化作鬼。
所以，不到真正危急關頭時
萬不可戴上它喲———
當然，那是酒席的玩笑話的吧。
這個面具是普通的面具，字面意思上不會變成鬼。

啊啊，不過。
如果只要戴上這個面具，就可以變成鬼。
亦可化為羅剎，將敵人葬送了的話
將能挽救風魔的苦境的話，
我必定會———

於是戴上鬼面後就理解了。
的確如此，我確實變成了鬼。
只僅是遮住了面部，就可以行使一切鬼畜和背德之舉。

不會再摘下這具鬼面。
我將心懷著邪惡，與風魔一同墮落下去。
對不起，父親。
我已經沉淪成為鬼了。
#FGO #風魔小太郎