急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

【⚠️️內容涉及不當用藥，敬請用藥者留意。】

〈Methylphenidate：傳說中的聰明藥〉

過往，一項有趣的研究曾經顯示，進食朱古力，或許可能會改善大腦的心智功能，強化腦部的認知功能，開啟腦潛能，提升腦轉數。

所以，這個世界，「聰明豆」或許不是子虛烏有的……

好吧！暫時姑且不論這些聰明豆，到底會不會讓人聰明點，在用藥上，其實真的有一種「聰明藥」，能夠改善大腦專注力，增強記憶力，瞬間讓大腦處於「爆Seed」的狀態，或許可以幫助學習，應付考試。

說真的，各位看倌，看到這粒「聰明藥」的時候，可能會感到很奇怪：

「藥罐子，一粒藥，真的這麼神奇，能夠讓人聰明伶俐、學業進步嗎？葫蘆裡到底賣什麼藥？」

對，你沒看錯，我沒寫錯，這只是一粒藥，既不是聰明豆，又不是記憶麵包，再怎麼看，還是跟補腦扯不上多大的關係。那麼，這粒藥，裡面到底隱藏著什麼玄機呢？

其實，其中一種所謂的「聰明藥」，真正的身分，主要是Methylphenidate。

那麼，Methylphenidate為什麼會稱為「聰明藥」呢？兩者到底有什麼關係呢？

首先，藥罐子不妨在這裡跟大家介紹一下Methylphenidate這種藥吧！

Methylphenidate，在藥理上，是一種去甲腎上腺素與多巴胺再回收抑制劑(Norepinephrine-dopamine Reuptake Inhibitor, NDRI)，作用原理，在透過阻斷去甲腎上腺素(Norepinephrine)、多巴胺(Dopamine)，分別跟去甲腎上腺素轉運體(Norepinephrine Transporter)、多巴胺轉運體(Dopamine Transporter)結合，抑制神經突觸前的去甲腎上腺素和多巴胺的再回收，目的在增加這些神經傳遞介質(Neurotransmitter)在大腦裡面前額葉皮質區(Prefrontal Cortex)的水平，從而能夠提神醒腦，減少倦意，讓大腦保持清醒的狀態，在相當程度上，可以說是一種中樞神經系統興奮劑，主要適用於治療兒童的專注力不足及過度活躍症(Attention Deficit / Hyperactive Disorder, ADHD)，或者治療成人的渴睡症(Narcolepsy)。

請注意最後一句話：

對，這種所謂的「聰明藥」，真正的用途，本來就不是用來補腦的！

但是，不難想像，既然這種藥能夠改善專注力，那麼，自然便可以集中精神，專心學習，所以，這種藥，不知不覺，便成為一種「讀書神器」，逐漸標榜成為一種「聰明藥」。

本來，這種聰明藥，如果只是聰明豆、記憶麵包的話，只會傳來掌聲，不會傳來噓聲。

遺憾的是，聰明反被聰明誤，胡亂服用這種聰明藥，還是可能會出現一定的副作用的，後果可能得不償失。

在副作用上，主要有以下六個：

一、成癮性

如果長期服用這種聰明藥的話，便可能會產生成癮性，所以，一般建議，遵照醫生的指示服藥，不要自行停藥、調藥，如果貿然停藥、減藥的話，身體便會一時不能適應，不能作出適時調整，便會出現戒斷症狀(Withdrawal Syndrome)，例如噁心、嘔吐、嗜睡、精神沮喪的症狀。

所以，一般建議，採取漸進式減藥，根據情況，循序漸進，按部就班，逐步減少劑量，讓身體能夠慢慢適應、調整，所以，在減藥期間，如果出現戒斷症狀的話，建議盡快諮詢醫生的意見，看一看是否需要調校進度，延長療程。

二、耐受性(Drug Tolerance)

所謂「藥物耐受性」，是指連續使用一段時間後，藥效便會漸漸減弱，時效便會慢慢縮短，必須增加劑量，達到相同的效果，簡單說，就是「愈食愈無效」。

所以，一般不宜服用超過建議的劑量、次數、療程，從而減少低出現藥物耐受性的機會。

三、發育遲緩

這種聰明藥，還可能會阻礙身體正常的成長，從而可能會出現長不大、長不高、長不壯的情況。

當然，任誰都知道，這種副作用，只適用於正在處於發育期的用藥者，例如兒童，所以，有時候，可能會建議這些用藥者在不用動腦筋……不，不，不，更正，應該是不用上學的日子，例如公眾假期、暑假，暫時停一停藥，喘一喘息，中場休息，從而減少出現發育遲緩的機會。

四、失眠

因為Methylphenidate具有提神的功效，大腦便可能進入亢奮的狀態，從而可能會出現失眠的副作用。

所以，一般而言，除了減少進食一些蘊含咖啡因的食物外，例如咖啡、茶，同時不建議睡前服用，從而減少出現失眠的機會。

五、疲倦

藥罐子相信，各位看倌，可能會問：

「噯！藥罐子，你自己不是說了嗎？這種藥不是用來治療成人的渴睡症嗎？照理說，精神不是應該為之一振嗎？怎麼會倦怠呢？」

對，Methylphenidate是一種中樞神經系統興奮劑，這點無錯，理論上，只會提神醒腦，實際上，這種藥只是暫時遮蓋倦意、睡意。簡單說，這些精神，其實是借回來的，有借有還，借的時候，固然可能會讓人輾轉反側，還的時候，還是可能會讓人昏昏欲睡。

所以，一般而言，服用這種藥後，不建議駕駛、操作機械。

六、心悸

這種藥，還可能會升高血壓、心率，從而可能會出現心悸的副作用。

如果是高血壓人士的話，服藥期間，一般建議，定期檢測一下血壓，自我監察一下血壓，防患未然。

最後，關於這種「聰明藥」，藥罐子只想用八個字聊作總結：

祿命透支，禍患無窮。

簡單說，就是「有借有還」，俗稱「出得黎行，預左要還」。

這些借回來的成績，往往可能需要用健康來償還的。

所以，請勿亂用。

其實，如果真的想聰明伶俐的話，吃一、兩粒聰明豆，未嘗不是另一個不錯的選項。