2019糖尿病治療指引

Summary

1、2019年版本的藥物治療，與2018年版本相比，有大幅改變。

2、在口服血糖藥部分，強調因為不同的疾病狀態以及需求，選擇不同藥物，特別是在有動脈硬化心血管疾病，慢性腎病變患者，優先考慮使用GLP1類似物和SGLT2抑制。

3、在注射劑型部分，除了高血糖危症或是疑似第一型糖尿病狀況外，優先建議使用GL1類似物，如果無法達到目標，才改用基礎胰島素。而注射預混型胰島素的建議順位也被往後移動。

4、Albiglutide和Dapagliflozin這兩顆血糖藥的心血管預後報告發表時間接近於這次指引的發布，指引並未列入這兩個藥物的心血管報告來做為用藥的考量。

5、如果醣化血色素大於10%以上，或是血糖值大於等於300mg/dL，或是有異化現象（Catabolism，譬如體重減少，高三酸甘油脂，高酮酸血症）或是高血糖症狀，應優先導入胰島素治療，直到糖中毒改善後，再考慮減少用藥；不管使用何種治療，每3到6個月要做一次評估，根據病患因素調整用藥。

6、第一線用藥：除非有不能使用Metformin的禁忌症，否則應該使用Metformin。在嚴重腎功能不良（eGFR<30mL/min/1.73m^2）應避免使用，同時要注意維他命B12缺乏的問題。

7、第二線用藥：美國糖尿病學會將六類血糖藥列為Metformin治療無效後的主要二線用藥，包括了GLP1類似物，SGLT2抑制劑，TZD，DPP4抑制劑，SU，以及胰島素。

其他類的血糖藥，譬如抑制澱粉吸收的alpha-glucosidase inhibitor(譬如acarbose, miglitol)，刺激胰島素分泌的Meglitinides(譬如Nateglinide, Repaglinide)等藥物，因為效果等各種原因，不被列在這六個主要二線用藥。

8、在二線用藥的考量上，依據動脈硬化心血管疾病（以下縮寫ASCVD），慢性腎病變，心衰竭，低血糖，體重，價格等等因素，給予不同的用藥建議。

9、最先考慮的是ASCVD或是心衰竭或是慢性腎病變，具有ASCVD的第二型糖尿病患者，二線用藥優先考慮SGLT2抑制劑(Empagliflozin > Canagliflozin，如果腎功能正常）以及GLP1類似物(Liraglutide > Semaglutide > Exenatide ER)。

10、如果有心衰竭或是慢性腎病變，則優先給予SGLT2抑制劑，除非腎功能不佳無法給予SGLT2抑制劑，則開立GLP1類似物。

11、在沒有ASCVD或是心衰竭或是慢性腎病變下，考慮低血糖風險，體重管理或是價格三方面因素。

12、有低血糖風險的考量下，考慮使用DPP4抑制劑，GLP1類似物，SGLT2抑制劑，或是TZD類藥物。

13、考慮到體重管理（減少體重或是避免體重增加），給予GLP1類似物加強減重，或是SGLT2抑制劑。

14、在沒有低血糖風險，沒有體重增加問題等狀況下，才以價格做考量，給予SU類藥物或是TZD類藥物。

#糖尿病治療2019
#糖尿病藥物使用

美國糖尿病學會2019年照護指引已經出爐了，第二篇我們來看藥物治療的部分，今年的藥物治療有很大的改變，詳細內容請看部落格原文！

此外，原本的主機空間即將到期，找到新的主機，價格和功能上都有優惠，因此將換到新的主機。網站內容將逐步搬到https://www.dm-note.com，舊的https://www.huangrh.com.tw將在明年1月底關閉。

https://www.dm-note.com/2019-ada-medical-tx/

明周專欄：不是我作出來的

法國小說家巴爾扎克在一八三五年出版的《高老頭》，作出了一段堪稱經典的宣言。在對小說場景（巴黎的一間由伏蓋夫人經營的廉價公寓）略作簡介之後（往後會有更詳盡的描寫），作者突然跑到台前，向安坐家中、豐衣足食的讀者說，他們可能會認為作者誇張失實、天馬行空，但他鄭重地提醒讀者，他所寫的既非虛構（fiction），也非奇情故事（romance）。巴爾扎克在原文裏用了三個英文字去加強效果：”All is true”─真實得讓每個人都可以在自己的家庭，或者在自己的內心，發現這個悲劇的某些元素。

十九世紀是歐洲寫實主義的黃金時代，巴爾扎克以近一百部作品所組成的《人間喜劇》，毫無置疑是其中的最巨大碑石（或碑林）。作家在小說開頭作這樣的宣稱，不是因為心虛，而是因為高度的自信。在當時，除了小說，還有什麼藝術形式能把近半世紀的法國社會，從鄉間到城市，從下層到貴族，巨細無遺地包羅其中，栩栩如真地再現？那是一個對文字的「真實」懷着無比的信任的時代。

當然，這個時代必然會過去。隨着攝影技術的發明和發展，記錄和再現真實的工作由文字交到影像手上。作家不能再自稱可以描繪外在世界的真實，那便唯有轉向內在（心理、意識）世界的真實。於是便出現了二十世紀初的現代主義。但說穿了，現代主義很可能只是另一種更極端的寫實主義。只要看看喬伊斯如何在《尤利西斯》裏嘗試重現幾個人物在都柏林一天的生活（內在和外在）便知道。要去到二十世紀下半，所謂後現代主義出現之後，任何形式的現實和試圖捕捉它的寫實，才被質疑和推翻。這也是科技上的虛擬真實（virtual reality）出台的時代。理論上甚至提出了所謂的「超真實性」（hyperreality），也即是「比真實更真實」（more real than real）的玄虛說法。

不過，人對真實的追求和堅持，並不會這樣就失守的。我們對「真實」有根深柢固的需要，文學尤其如是。近年在歐美興起了關於”autofiction”的熱議。這個詞首先由法國作家Serge Doubrosky在一九七七年發明，用來形容他自己的小說Fils。（有說其實是他的書的封底宣傳語。）究竟autofiction跟傳統的autobiographical fiction有什麼不同，似乎還未有定論。近年這個名詞進入了英語文壇，用來歸納一批把作者的生活經驗直接地寫進小說裏去的作品。當中最有名氣，作品也最具震撼性的，是挪威作家Karl Ove Knausgård。

Karl Ove Knausgård的巨著Min Kamp（挪威文，英譯My Struggle），指涉希特勒的Mein Kampf（《我的奮鬥》），但寫的卻是作者本人從童年成長到成年生活的種種日常事情。他不但把自己的一切毫不掩藏地寫出來，還把他身邊的親人和朋友的隱私都披露無遺，導致父親的家族向他提出誹謗訴訟，妻子亦精神崩潰入院。但Knausgård像着了魔一樣，明知會對身邊人造成災難，卻一往無前地繼續寫下去。結果是寫出了六大冊共三千六百頁的個人生命史，相信比普魯斯特的《追憶似水年華》還要厚。奇就奇在這套書竟然熱賣起來，單單在挪威國內已賣出五十多萬冊，並且譯成二十二國語言。英語版的最後一部，今年終於面世。我在書店見過，拿起來令人手震。我自己的長篇小說立即相形見絀。除了敬而遠之，別無選擇。

最近英國《衛報》有篇文章，題目叫”Drawn from Life: Why have novelists stopped making things up?”，討論的就是這個autofiction的熱潮。有人認為這是對後現代主義的反彈，但也可以理解為對傳統以說故事為重心的小說的不滿。然而，連說故事的高手、前輩級人馬Margaret Atwood，在網上大師寫作班的宣傳片中也強調，The Handmaid’s Tale雖然是speculative fiction，但在書中發生的所有可怕事情，都不是憑空想像的，而肯定曾經在某時某地某處境中發生過—”I didn’t make them up.”在接近兩個世紀之後，小說家們又回到巴爾扎克的宣言—我冇老作，所有都是真的！

談到新近的autofiction，另一個經常被提起的名字是英國的Rachel Cusk。她的三部曲Outline、Transit和Kudos，雖然以Faye作為女主角兼叙述者的名字，但經驗和作者本人非常接近。Faye是一個小說家，已離婚，作為單親媽媽帶着兩個兒子。（現實中的Cusk已再婚，生的是兩個女兒。）三本中我看過Transit，與Knausgård的「大石砸死蟹」相反，走的是「輕騎突擊」的路線。書不長，行文簡潔精準，觀察極細，很能把握人物和處境的要點，把庸常的生活情景寫出了吸引力。

故事很簡單，幾乎是沒有故事（據Cusk自己說，是個plotless plot）。女作家帶着一對兒子從鄉間搬回倫敦，在中心地段買了間殘破的舊房子。小說從房子的裝修工程開始，之後的章節環繞着主角在日常生活中遇到的人物（前男友、鄰居、裝修店東主、裝修工人、舊女性好友、新結交的男子、寫作班學生、表弟等），漫無目的地展開了一場又一場的閒談。當中「作者／叙述者」通常較被動，處於聆聽者的角色，而對手則滔滔不絕地談自己的故事。最有趣的一幕，是女作家去參加一個文學節，同場還有另外兩個當紅男作家，都是因為作品有自傳色彩而被編成一組。兩個男作家的演說都維妙維肖，其中一個的形象，居然就是活脫脫的Knausgård大兄的寫照！如此的autofiction，真是鏡中鏡的反映，真到極時，竟有點虛幻和滑稽。

單憑閱讀觸覺，Transit裏肯定有許多改頭換面的地方，並不是單純的如實記錄，但作者真實經驗的痕迹還是十分明顯的。其實autofiction跟autobiographical fiction有沒有分別呢？我真的說不清。也許，前者只是個比較順口的縮寫版，或者評論家們興風作浪的新名堂罷了。

跟大家分享一篇愛台灣的Garmin員工的心聲。
創辦人之一是台灣人的國際導航品牌Garmin，曾經是這麼的支持台灣，如今卻也得為「將台灣列國家」道歉。這樣的轉變或是矛盾，背後的原因值得深思。
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Garmin被道歉，親中背後的平衡報導

相信大家都已經看到了，Garmin中國分公司為了將台灣列為「國家」道歉的消息。除了我本人很失望之外，網路上也一片罵聲。但是Garmin是一間真的很低調的公司，很賺、資本也很雄厚，沒必要高調去吸引投資。大多數人對於Garmin這間企業的瞭解極少，因此我還是覺得有必要在這裡平衡報導一下。但如果你覺得國家認同是一條100%不可超越的底線，即使名義上出賣國家也算共匪，那就可以不用讀這篇文。

Garmin的共同創辦人之一是台灣人，高民環。當初這家公司開創時，就是用他與另一個美國人的名字縮寫命名，min就是高民環的民。雖然這家公司創辦、做大在美國，但由於需要在亞洲尋找一個同時具有技術，又可以兼顧成本的生產地點，加上高民環身為台灣人，對故鄉有深厚情懷，才會選擇回來台灣設廠，Garmin台灣分公司正式名稱為「台灣國際航電」。在台灣設廠初期，公司飽經風霜，在此不贅述有興趣自己去查，但後來也順利的茁壯到現在的四廠據點規模。

最近20年內，我想絕大多數台灣人都看見了各大科技大廠為了降低成本（俗稱cost-down)，所使出的手段，出走國外。尤其是過去勞力與原物料相當廉價的中國，再加上環保法規不落實，還有地方政府容易賄賂，根本是各大工廠的應許之地。

但是Garmin沒有出走！

Garmin全亞太區甚至部分要送去歐美賣的產品，全部都是在台灣的工廠生產。產線上的叔叔阿姨們，絕大多數都是台灣人，至今也是。Garmin在中國揚州有設廠，並不是為了降低成本，那個廠只是為了在中國做OEM，礙於法規設的，不然美國總公司從來沒有想要在中國設廠過。將生產、工程、售後保留在台灣，Garmin有時候甚至是虧損在經營的。

如果你家有任何Garmin的產品，車機、手錶，那全部都是在台灣生產的，都是台灣本地的叔叔阿姨們的雙手組合起來的，絕對沒有中國生產。

Garmin傻了嗎？對，這樣的確是很傻，明明有那麼多更便宜的地方可以去，為什麼偏偏要留在台灣。人力貴，物價高。Garmin會這樣做，全是因為創辦人對台灣技術與人才的信賴，還有對家鄉的情懷。

可是現在卻出了這樣的大包，痛痛的傷害了Garmin半個娘家的台灣人。

由於我只是基層，我真的沒辦法去知道，中國分公司的聲明到底有沒有經過總公司或台灣分公司同意。Garmin台灣在定義上是比中國更高一階的，因為台灣是全亞太業務的中心，如果有政治意義這麼重大的聲明要發，台灣高層不太可能不知道。

如果你覺得跨越了那條紅線就萬劫不復，那你對Garmin的恨立刻衝到100%，我沒有意見。我只是盡一個思辨公民的精神，平衡報導。

只是想說，就算Garmin真的會跟HTC一樣墮落下去，也希望大家能知道，曾經有一家公司在台灣付出了這麼多。