加護病房查房日誌20180112
昨天看到有位過去共事過的腎臟科醫師，在臉書上發表xyzal(levocetirizine)這個抗組織胺藥品在腎臟功能不全的病患，需要減量使用，而在腎絲球過濾率小於10 ml/min以及接受透析的病患，這顆藥物是禁止使用的！！
老師心有戚戚焉阿，我相信每位醫療專業人員應該都知道某些大部分由腎臟排除的藥品，在腎功能不全的情況下，可能需要調整劑量或是不建議使用。但是因為臨床忙碌的關係，不注意的情況下，仍有可能開立過量或是不小心使用，或許多數的情況下，病人沒有異狀，但是有可能是我們無法察覺，或是機率很低，但我想真的被我們遇到一次，就有可能吃不完兜著走。
老師分享一下本身的經驗，大家看看臨床上有沒有類似的情境。
1. 就像昨天腎臟科醫師說的，xyzal這個藥品，CrCl 30 to 50 mL/minute: 2.5 mg once every other day，甚至在CrCl <10 mL/minute, hemodialysis patients: Use is contraindicated. 但有時候老師甚至在腎臟科本科的醫師在ESRD的病人開立此藥品。
2. Baclofen，老師真的遇過在腎功能不全，禁用的病人，一吃結果昏迷不醒的。
3. Metoclopramide，也就是primperan，在腎功能不好的病人也要減半使用，以避免出現EPS等情況，尤其是帕金森氏症的病人。
4. Benzbromarone，這個降尿酸的藥品，文獻上是說在腎功能不好的病人，使用這個藥品是很低甚至沒有降尿酸的效果，但同樣的老師還是有看到醫師這樣使用。
5. H2-blocker, famotidine or cimetidine，其實也是一樣要減半的。
OK，我想大家應該都知道抗生素尤其是vancomycin等有腎毒性的藥品，腎不好要減量，但相對的在一些比較安全的藥品來說，就常被忽略。
有的時候，我們必須去看仿單或文獻上面寫要調整劑量，或禁用或不建議使用的原因為何?
不外乎是
1. 在過往藥物動力學的實驗中發現，當腎功能不全時，有可能藥物排不出體內，所以血中濃度上升，建議不要用常規的劑量，因為有可能會增加濃度相關的副作用。
2. 曾有案例或從臨床試驗中發現，腎功能不全使用常規劑量，可能會增加某類的副作用。
3. 最後還有一種是，在臨床試驗時，將腎功能不全的病人排除，所以我們無法得知這樣使用的問題何在，是有毒性或沒有?但其實若在臨床試驗會考慮排除，通常也是因為在前期的試驗中，可能看到某些不好的結果。
總而言之，不管怎樣，老師的建議是應先以實證為基礎，再以病人實際的反應進行調整，若真能確定這樣使用病人無大礙，在與病人溝通良好，達到共識的前提下，我想應該是還OK，只不過，若有其他可以選擇的藥品，還是建議選用相對安全的藥品，不需要冒險。
歡迎大家分享自己的使用經驗，例如: 是否有遇過使用primperan在腎功能不全的病人，無調整劑量出現EPS等。