Polymorphic VT 多形性心室頻脈：判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈，其QRS波型有不同變化，有些會自然終止（如果持續數秒以上會導致暈厥）或持續惡化為VF，從而導致心跳停止。

定義多形性VT 的病因非常重要，具有相似心電圖特徵，但卻是不同類型的心律不整，對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整，連續性VF發作，需要去顫電擊。在這種情況下，對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。

診斷步驟：
第 1 步：心律不整與長QT症候群有關嗎？
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)

Torsade de pointes（法語意思的“點扭轉”）是 Dessertenne 創造，描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性，其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述，Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而，“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。

TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點：
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群；
(2)竇性心律QT間期延長；
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。

具體而言，應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表（表）3,6-15，應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。

TdP的發作由2個基本特徵決定：
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動，表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化（因此，耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長）在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms；
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此，在竇性心率加速時，TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP)，或更常見在心率減慢期間發生(暫停－依賴型的TdP)。

TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物，
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam，因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4，緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂，可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的，因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑，直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症（腎功能受損的患者），就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑，如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言，晚期鈉電流會引發心律不整。因此，Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑，可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物，但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流，但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈－依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓－依賴型TdP的停頓，是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP，因此應將基本心率增加到最小速率，以防止出現停頓－依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓，乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓－依賴型的TdP。

第 2 步：與 LQTS 無關的心律不整：患者是否患有實質性心臟病？
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT

此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵，包括發生心律不整風暴的趨勢，由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時，可改用Quinidine。

來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin，卻很少引起多形性VT。

導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群

Brugada 症候群最初被描述為：一種獨特的臨床和心電圖症候群，表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是，這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先，尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次，ST段升高：在那些患有 ST 段升高的人中，並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加，但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀，而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。

Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性，在休息時發生心跳停止，通常是在睡著時，並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT，具有短耦合間隔，但不像特發性VF那樣短。Fig 3B：來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT，但軼事性的證據並非總是如此（Fig 3C）。

Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究，但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。

Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院，尤其是心律不整轉診中心，會儲備Quinidine供應品，因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾，並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是，對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域)，施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)，在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。

來自RVOT的特發性多形性 VT

RVOT是無實質性心臟病患者，發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下，可以忍受這種心律不整。

3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT，但選擇偏差可能導致對該風險的高估。

RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲)，有6至10年的心悸病史，表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者（不同系列中 56% 至 85% 的患者）是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式，表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快（平均週期為224至270毫秒，而特發性單形性VT為 330至 380毫秒）。

RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上，所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此，沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下，80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發，直到進行灼燒術。

Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長，因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中，多形性VT的開始依賴於停頓，可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”，以強調由長QT引起的多形性VT（“真性TdP”）和儘管QT延長仍發生的多形性VT（假性TdP）之間的區別。TdP的 QT 間期較長（QTc，真性vs 假性：565±76 ms vs. 491±25 ms；P<0.001），但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面，假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多（360±38 ms vs. 600±173 ms）。即使 QT間期延長，≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。

緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究，其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助：它通常表明急性梗塞，住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架，心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調，當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時，需要評估移植物通暢性。根據經驗，在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中，<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。

Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量，口服 600 毫克，然後每3小時400毫克，直到心律不整風暴消退，然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克，然後每8小時300毫克，然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象，晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命，並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要，因為如果延遲治療，會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。

第 3 步：心律不整是否與運動有關？
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)

Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童，這些兒童的基本心電圖正常，但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。

CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止，在情緒或醫生壓力下，如溺水或接近溺水的發作，成人較罕見，表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外，基本心電圖正常。雖然QT 是正常的，但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性：隨著心率的增加，房性心律不整（包括心房顫動）和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT， 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。

治療
在心律不整風暴期間，必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑，但多達30%的患者需要額外形式的治療，因為在後續運動測試期間，出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命，但也可能導致心律不整。植入設備應只限於，已接受乙型阻斷劑（交感神經切除術）和flecainide全面治療的患者，並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊，直到觸發的多形性 VT（即休克難治性）惡化至電擊可終止的VF 。
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References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.

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剛剛看到US Taiwan Watch: 美國台灣觀測站這篇文，我不知道該說什麼。

這是我常看的粉專，他們的文章通常品質不錯，值得參考。

但這篇文的標題，是不是可以再商榷一下？

「美國將台灣升級為北約及日韓等級盟友」是多大的一件事，在外交上需要紮實的條約或建制去支撐。

今天拜登受訪時講的這一段話，就能夠視為「美國將台灣升級為北約及日韓等級盟友」嗎？

我不覺得。

拜登談到台灣，是好事。

拜登以正面的態度談到美國對台灣的承諾，是好事。

但這不等於，我們可以抓著人家的話馬上敲鑼打鼓歡天喜地昭告天下。

而且，拜登受訪的原文已經寫著：

there's a fundamental difference between-- between Taiwan, South Korea, NATO.

意思是，「台灣、韓國跟北約，彼此之間有根本性差異。」

這跟「美國將台灣升級為北約及日韓等級盟友」，兩者不是矛盾嗎？

拜登談到美國對北約憲章第五條的承諾，這很合理。他也的確說 Same with Japan, same with South Korea, same with-- Taiwan.

這裡的same with Taiwan ，指的是：

👉「美國對台做出承諾，如同美國對北約做出承諾」

並非「美國對台的承諾跟美國對北約的承諾相同」。

這兩者的意涵不同。

再強調一次，「美國將台灣升級為北約及日韓等級盟友」在外交上需要紮實的條約(treaty)、建制(institution)或機制(mechanism)去支撐。

如同NATO軍事同盟，美日安保及美韓軍事機制，都是貨真價實的合作機制。但目前台美之間，並沒有類似的條約或建制啊，不是嗎？

拜登這篇受訪，重點其實不是台灣，而是拜登去回應外界對於阿富汗撤軍的種種批評。

在這篇不算短的訪問中，就那麼短短的一小段篇幅提到了台灣（因為主持人提問的緣故），拜登也就答了。當然，他的回答顯示出美國對台灣的正面承諾，這是好事，我跟大家一樣高興。

但將這段話上綱成「美國將台灣升級為北約及日韓等級盟友」，適當嗎？

有時候我真心覺得，大家對台灣的未來太焦慮，所以很常著急地解讀甚至是擴大詮釋國際社會提到台灣的一言一語。

我再強調一次。

拜登提到了台灣，也針對美國對台承諾正面表態，都是好事。但「美國將台灣升級為北約及日韓等級盟友」這件事，真的有商榷的空間。

#拜登

#你沒時間讀英文 #沒空看新聞嗎 #趁週末補血一下��你這週忙嗎？認真過生活的你，辛苦了～讀這篇貼文，讓你快速補血，掌握新聞又學新單字！不想錯過這些輕鬆補血的機會嗎？可以到 @bingobilingual_bb 主頁打開貼文通知喔！��【coping mechanism 心理機制】�🎈Novel language can serve as a coping mechanism.��我們有一種心理機制，很妙。在遇到危機的時候，我們會創造新的詞，讓自己變勇敢一點。

例如，面對武漢病毒，我們會害怕，但我們不想被嚇到皮皮挫，整天鬱卒啊！這時候，我們就會創造新的詞，開開玩笑，讓自己心情好過一點。

像是有人不乖乖隔離，我們就說他是「防疫豬隊友」；有人不聽陳時中部長的話，我們批評他不該「逆時中」。這些新詞都能幫助我們稍微放鬆一點。很有趣的心理機制吧！心理機制是 coping mechanism。

【caremonger 關懷互助的人】�🎈Caremongers India has helped connect volunteers with the people who most need their help.
�這個字無敵新，是武漢肺炎之後才誕生的單字喔！
�印度有個臉書社群，叫做 Caremongers India，意思是「關懷互助的印度人」。這個社群非常大愛，封城會帶來很多問題，比如說老人家很難取得食物跟藥品，而這個臉書社群就彼此互助、解決問題。

這些關懷互助的人，就是 caremonger，而這種散播關懷、散播愛的善良舉動，就是 caremongering。��【impunity 犯罪但完全不受懲罰】�🎈There has been near impunity for such violations.

菲律賓總統上任後，瘋狂掃毒。乍聽之下，掃毒很棒啊，但實際上，卻是可怕的大屠殺，已經有好幾萬人被殺了。

或許還會有人說，壞人就該殺啊！但其實很多人可能是無辜被殺：在這個掃毒政策下，已經有 73 個小孩喪命，最年輕的死者，才 5 個月大。5 個月大的孩子，難不成會販毒嗎？太荒謬！

這些警察濫殺無辜，他們犯了罪，但是幾乎不會受到懲罰，這樣的狀況，就是 impunity。��【vigil 守夜】�🎈Hong Kong has blocked the annual vigil for victims of the Tiananmen Square massacre.
�每年 6 月 4 日，香港人會舉辦守夜活動，哀悼天安門事件的受害者。他們會在夜晚舉蠟燭，聚集在一塊。��今年，香港政府說，不准辦。香港的自由果然開始限縮了。天安門事件是個抗議活動，當時中國人向政府喊話，希望中國變得民主一點，結果政府用子彈跟坦克回應，血腥鎮壓抗議的人。守夜活動，就是 vigil。
�不過，香港精神不死，舉辦了線上 vigil，可以查 #6431truth 看看相關貼文喔！��* vigil 的目的，可能是為了照顧生病的人，也可能是政治抗議。
�【recreate 重現】
🎈The Studio Ghibli Theme park will focus on recreating the movie’s scenes and nature trails.
�喜歡龍貓、神隱少女等電影嗎？好消息～吉卜力樂園要來了！��樂園的地點在日本名古屋附近，將重現電影場景，讓你重溫電影中的感動。目前是說 2022 年完工啦，不過... 武漢肺炎還在亂，也不知能不能如期完成，所以我們先耐心等候、好好期待吧！重現電影場景，就是 recreate。��Photo credit: Chi-Hung Lin on Flickr; picture cropped to fit on Instagram. ��🌈🌈🌈🌈🌈🌈

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大家好！歡迎你們跟我一起學英文 :) 今天的字是 "Bomb"。Bomb 的意思就是 "炸彈／做的一塌糊塗／呢超讚的／你超棒的。很多種方法可以使用。

Hey everyone! It's English party time :) Word of the day is bomb. The dictionary definition of "bomb" is: an explosive weapon detonated by impact, proximity to an object, a timing mechanism, or other means. Bomb can also be used to describe how awful or wonderful something/someone is.

Ex. 例子：
I bombed it.
是我炸的／ 我做的一塌糊塗

That's so bomb!
呢超讚的！

You're the bomb!
你超棒的！

Enjoy!


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