重回公共交通工具，過度活躍的我只好寫寫文章分享一下最近遇到的病人

米高是我在腫瘤科照顧的其中一位晚期癌症病人，七十歲的米高早前不斷出現吞嚥困難、常常因進食是不慎把食物吞到氣管內而患上吸入性肺炎。

米高因大量嘔血（Hemetamesis） 而入院進行治療。外科醫生為米高照胃鏡時發現食道有一顆頗大的惡性腫瘤，似乎已入侵到附近組織，造成氣管食道瘻管(Tracheoesophageal fistula，TEF)。

大概這顆腫瘤是令米高吞嚥困難和多次吸入性肺炎的原因吧。

每當有病人被診斷患上癌症的話，一般來說都會有MDT（Multidisciplinary Team），由外科、腫瘤科、放射科和病理科醫生一起開會商討病人的治療方案。視乎病人的年齡、健康狀況、癌症期數和癌症種類而決定到底是手術治療、藥物治療還是放射治療或其他治療。

可惜的是米高年紀太大同時患上多種長期疾病而癌症亦已入侵太多的組織，並不適合以手術治療，只能透過紓緩治療減輕病人的症狀讓他好好走完餘下的人生路。

外科醫生替米高置入了紓緩治療目的性的食道支架（Palliative esophageal stent）以確保食道的暢通，同時讓病人可以盡量進食他們喜歡的食物。

由於米高同時因食道不斷產生大量分泌物而常常嚥到，在大氣氧氣下他的血液氧分飽和度只在85%需要額外氧氣支援。為了讓米高能好好的回家跟家人渡過餘下的日子，我們安排了在家氧氣裝置給他（Home O2）

正當我們準備讓米高出院回家時，我的Call機響起，Medical Emergency，看到是米高病床號碼時，便想到大概是Desaturation吧。

到達病床時發現米高血含氧量跌至50%，不過由於米高還能跟我有講有笑，我想大概是儀器的誤讀吧。正當我想調整他的藥物和氧氣供應時，他的氣道突然出現一股受阻的噪音，我想大概是食道的分泌物卡住了氣道。

護士趕緊拿來抽痰用導管試圖抽走分泌物，怎料他卻突然停止呼吸。雖然米高生前已簽寫了不作心肺復蘇治療（DNR）同意書，但條件反射下，不作CPR我可以幫他開airway吧？我試圖為米高進行airway maneuver去確保氣道暢通，但馬上被高級醫生阻止了。

高級醫生跟我說，就算現在開氣道抽分泌物把他救回來，他大概很快也會再次死亡。airway maneuver是很不適和很辛苦的，我們不必讓米高在最後的日子經歷這些痛苦，他現在很安詳，就讓他這樣去吧。

再者，把他救回來他也未必會醒來，這樣對家屬來說是很不知所措的過程，還不如讓家屬好好跟他道別吧。

回想過來，驚覺原來我們醫學院教學都把我們訓練成條件反射的醫護人員。無他，在急救的情況下，時間就是生命，愈快進行急救程序愈能提升病人存活率。

但這些條件反射在晚期疾病病人身上並不管用，他們需要的或許並不是生命的延伸或存活率的提升，而是舒服地走完最後的一段路，從他獨一無二的人生中畢業。

最後我們把米高移至單人房，讓家人能好好的逐一跟他道別。

DNR是一個非常複雜的概念，很多病人和家屬都以為醫護是為了省功夫做少點事情而勸病人簽署DNR文件。其實DNR並不代表醫護會完全放棄病人不作任何治療，而是不為他們提供futile的治療。

醫療不少的治療和程序其實涉及一定程度的入侵性和痛楚。當這些治療或程序無助改善病人病程時，我們不應該為了滿足大家對「希望」的執著而強行繼續無效的治療。

不同的病人、不同的病情，DNR可以有很大的分別，要不要laryngeal suction, O2 supplementation, NIV, BVM, regular obs, clinical review or medical emergency review等等，都視乎病人的情況和期望而決定，沒有絕對的定律。

生命盡頭前的一段路並不容易，但別怯慌，這段路你並非自己一人孤單的走。

《為何我們唔應該講「我舊時都係咁捱嫁啦」》

相信90後或00後對「我舊時都係咁捱嫁啦」呢句說話絕不陌生。

近十幾年醫學發展愈來愈逢勃，對病人和醫護權益亦愈來愈重視，例如實習醫生要3日1call、on call要28-36小時、護士病人比例1:14-18等等一直都被批評。不少新世代醫生護士都會lobby system reformation令工作環境更人性化更友善，改善病人權益。

但是！！！我們總是會聽到上一代前輩們以奇異的眼光看我們，以下對白大家定必不會感到陌生

「班後生愈來愈唔捱得」

「當年邊有抽血員、我一個人要抽哂成個病房嘅血」

「當年我實習醫生已經做chest drain、LP、BM 等等，班後生依加做咁少又要supervision，一代不如一代」

「當年邊有post call half day、邊有咁多teaching session，依加d trainee已經好幸福」

下刪幾十種當年醫護有多勇猛而新世代有多whiny $ sheltered又唔捱得又嬌生慣養。

時移世易，的確相對以前，醫護待遇好了小小，但是廿年後的今日，我們可以講

「廿年前邊有咁多paper work，咁多張assessment forms？」

「廿年前邊有咁多”醫療事故”會有議員開記招響你全名鞭屍+蘋果A1頭條？」

「廿年前邊有咁多資助基金要assessment + 填無限張form？」

「廿年前邊有holistic care同biopsychosocial呢個概念？依加興MDT同allied health input去做best possible care，難度不用花多點時間？」

「廿年前authoritative care，醫生叫病人做咩佢地都會做，依加要shared decision + fully inform個病人做同唔做嘅風險，都係要時間。」

「廿年前讀醫學院好多病同藥都係mechanism poorly understood，依加淨係novel agent for cancer & autoimmune + pathway都已經係兩個世界」

無錯，時代不同環境不同，大家的觀點與角度注定都不會同。以前一路都咁運作不代表我們要接受，時代要進步，我們對醫護的職安健和病人權益的想法都要一齊進步。

你覺得一個24小時沒有睡覺的實習醫生去幫病人做入侵性檢查是合理的事情嗎？

你覺得一個醫生巡房或門診只能花3-5分鐘（連開藥+documentation）做得到biopsychosocial + holistic care嗎？

你覺得到2020的今日仍然3日1 call + on call 28-36小時對醫生的精神和身體健康無問題嗎？

踏進2020年的今日，我們不能再舊時舊時舊時，舊時中HIV注定變AIDS再等死，今日都起碼講緊Depot PrEP / 全民Truvada PrEP / PEP，感染後治療都可以U=U, normal CD4 + normal life span。你Stage IV metastatic lung cancer大概都會想用新世代TKI / immunotherapy而不會想用「舊時的化療」吧？

我們不是廢青，我們只是渴望改變這崩壞中的醫療環境、令醫護和病人的生活變得更好。而這份責任我覺得無論邊個世代的人都應該一同負擔。

#唔好再舊時舊時舊時
#MetastaticCa都可以completeremission
#點解個制度唔可以隨時代改變
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