【送行者：兒童加護病房的生命終章。】

上一篇文提到《機智醫生生活》中，
醫學場景的劇情拍攝是很寫實的。
寫實的點在哪裡呢？

我本身是兒童心臟內科和兒童急重症雙專科醫師，
以前在某醫學中心擔任Fellow aka 臨床研究醫師 aka 住院總醫師的時候，
整天都是待在『兒童加護病房』裡面，
值班的時候也是。

而這部韓劇中醫師們遇上的場景，
也是我們整天要面對的事。
比如說上一篇恩雅的葉克膜照顧，
病情不好的時候需要解釋開刀換LVAD。
比如說本篇要講的第二個病人，敏英的故事。
基本上都和我曾經遇到的病人幾乎一模一樣，
是真實的，活生生的故事。

唯一一個我不確定的點就是，
劇中的外科醫師們幾乎都身兼內科醫師。

在台灣，『兒童加護病房』裡面的照顧、急救、
病情說明、甚至死亡宣告其實都由我們兒科醫師來做，
一般來說不是由演「安政源」的小兒外科醫師。
他一人身兼數職有點太強了，
不知道是韓國真的如此，
還是可能劇組為了節省人力讓他一人身兼兒內外兩科，
在劇情上比較有完整性。

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敏英在第一集一共出場了三次。
第一次是安政源下班了卻被住院醫師抓回去看敏英，
第二次是住院醫師在處理時遇上敏英媽媽的質疑，
第三次是敏英急救，最後宣告不治。
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敏英第一次出現就是安政源在講電話，
正開心今天能早下班了，
就被住院醫師抓回去說敏英生命徵象不好。
可能也有急救CPR，有救回來。
對應後來敏英媽媽就說過「上週不是有救回來嗎？」

第二次就是住院醫師在幫敏英撕OP site，
就是左下圖那個貼著的透明薄膜，
是用來固定圖中那一根『中央靜脈導管CVC』的。
那一根不是普通的點滴，
是2-way CVC，接到頸靜脈，是一根很大條的血管。
CVC可以直接給予許多周邊靜脈點滴無法給的藥物，
對病人是很重要的。

住院醫師在撕的時候弄出了一點小傷口，
於是遭到了敏英媽媽的痛罵。
因為敏英這種小病人，
常常要不斷的打點滴、換針、貼膠帶固定等等，
小孩子的皮膚很脆弱，
經常就很容易有一堆小傷口。
再加上敏英臥床已久，說不定已經昏迷不醒了，
身上也可能會出現一些褥瘡啦、水腫啦等等，
看在媽媽眼中是真的很痛很痛的。

所以雖然是一個小小的皮膚破皮，
但是面對敏英媽媽的失控痛罵，
我們都可以理解。
敏英媽媽因為照顧敏英很久很久了，對敏英用的藥、
甚至全靜脈營養TPN的輸注速度都很清楚。
很多久病的家屬都是這樣。
正如她所說，其實她們整天在照顧，
有時候對病人的狀況會更敏感。
我們常常會很採信家屬說「覺得她狀況不對」這種話，
來安排一些抽血追蹤檢查等等。

這裡又要講幾個畫面上的bug啦！
大家看右上圖中敏英的生命徵象監視器，
上面很多條線對吧？太多了。
第一條線是心跳101，合理。
第二條線是血氧oximeter pleth 99，可以。
第三條線是動脈血壓，需要由artery line監測，也OK。
第四條線就不對了，那是肺動脈血壓。如果需要監測的話要有一條Swan-Ganz導管從頸靜脈插入。
但是敏英的脖子上面插的是中央靜脈導管2-way CVC，
所以不可能量得到肺動脈血壓。在小兒身上Swan-Ganz導管也較少使用，通常我們會用PICCO導管監測心輸出。
第五條線更不對，那是End-tidal CO2潮氣末端二氧化碳濃度監測。需要有插氣管內管才能裝監測儀器，而此時圖中的敏英還沒有插氣管內管。

還有一個大bug是Netflix中文翻譯錯誤。
「醫生，她上次的治療過程也拖非常久」
這句話有沒有讓你覺得牛頭不對馬嘴？
因為翻譯錯了。在前一個畫面，
住院醫師把敏英不小心撕了一個小破皮傷口，
這時候敏英媽媽是說：
「醫生，她上次的傷口也拖了好久才癒合！」
這才是正確的。

最後敏英回天乏術急救時，
安政源趕來察看，接手住院醫師的CPR，
親自按壓再救救看。
CPR的時候，為了維持胸外按壓的強度和深度，
每2-3分鐘就會換手一次。
所以他們會不斷地換手。
那安政源趕來第一句話就是問：
「急救幾分鐘了？」
一般心跳停止後胸外按壓的急救是抓最長30分鐘。
急救越久，腦部缺氧的傷害越大，
救回來的機會也越渺茫。

對敏英這種先天疾病沒有治癒可能的患者，
走到生命末期的時候就是像這樣。
反覆地急救，
救回來之後也無法甦醒，只能繼續支持療法。
病況惡化之後再急救，
是一個明知無法痊癒又無法放手的循環。

所以住院醫師曾經兩次想開口勸敏英媽媽，
但他又不知道怎麼開口。
最後安政源也救不回來了，才勸敏英媽媽放手，
並宣告死亡。

以前我在『兒童加護病房』值班的時候，
晚上就常常碰到這種急救的情況。
我們都知道這孩子就是這樣了，
因為沒有治癒的希望。
但是她也是生命，
是父母家屬心裡的寄託。
雖然她躺在那裏不能動，也不能說話。
但是她還活著，
她還是媽媽心裡的那個乖寶寶。

那種不知道該不該放手讓她走的掙扎，
急救無效、宣告死亡後家屬的哭嚎…
幾乎伴隨了我住院醫師生涯的每個夜晚。

患者死亡之後，
我會移除孩子身上所有的管路，
把每個導管造成的小傷口縫起來、止血。
然後護理師會幫孩子擦拭血汙、身體洗乾淨，
向父母親要一套乾淨的、漂亮的衣服，
再讓他們陪她一段時間，
直到禮儀公司來接她離開。

我們就是送行者。

【這個東西居然要花2億？！】XD

最近因為疫情關係比較有空，
我開始在追一部韓劇《機智醫生生活》。
這部韓劇是我看過的醫療主題連續劇中，
最貼近醫學中心現實醫生生活的，沒有之一。
劇情細膩而寫實，人物刻畫生動，
是我看過最像真實醫師們的連續劇。

就連其中出現的患者都是以前在醫學中心我常常碰到，
或是印象深刻的兒科疾病。
因為劇中的疾病要一點專業醫學知識才看得出醍醐味，
我想就此機會和大家分享一下。

劇中的小孩病患非常多，
我會一次一個慢慢講～
以下內容有一點點小雷，
會先建議看過《機智醫生生活》第一集再看下去噢！

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第一個小病人是第一集出現的恩雅。
恩雅是擴張型心肌病變的患者，五歲女孩。
在劇中心臟胸腔外科醫師金雋婠被call去加護病房，
住院醫師報告說她本來裝葉克膜好好的，
但病情惡化，心臟接近『中止狀態』，
引發了肺水腫所以做了氣管插管。
隨後金雋婠醫師向家屬說明病情，
並建議盡快開刀安裝『人工心臟』。
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首先解說葉克膜使用在兒童身上的情況。
大家可能知道葉克膜很厲害可以支持取代心肺功能，
但必須控制患者的凝血功能，因此副作用也很大。
可能會有出血或產生血栓的併發症，
最嚴重就是腦出血或腦血管梗塞中風等等。

而因為兒童的血管比較細，體重比較輕，
凝血功能更不好控制，更容易有併發症。
當病人心臟跳動接近停止的時候，
非常容易產生大量血栓。
同時因為葉克膜讓後負荷血管壓力增加，
左心室無法負荷就會導致肺水腫。

這種時候就不能再用葉克膜了，
要盡快開刀換成左心室輔助器LVAD，並等待換心。
金雋婠應該是故意講通俗一點說是『人工心臟』。
事實上真正的人工心臟在台灣和全世界都用得不多，
因為長效型左心室輔助器簡單好用許多，
門檻也較低，在病患等待心臟移植前甚至好幾年都能正常生活。

此時鏡頭就出現了一個大bug，
恩雅雖然插了氣管內管，
但是並沒有接到任何呼吸器上！
她的病床旁邊只有一台Cardiohelp移動式葉克膜機，
和點滴的IVAC pump輸注機！
而且連monitor生命徵象監視器都沒有，
身上的管路也是少得可憐…

通常這種病人身上都會接很多點滴藥物管線和監視器，
看來劇組也是為了美觀和拍攝方便，省略了許多儀器，
但呼吸器都被省略就太bug了～
插了氣管內管沒接呼吸器還是不能呼吸啊！！

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隨後恩雅媽媽表示無法負擔手術金額，
因此金雋婠醫師聯絡社服，希望啟動專案幫忙。
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安裝誤稱的『人工心臟』，
也就是長效型左心室輔助器LVAD到底有多貴呢？
在台灣如果不符合健保給付資格，
安裝長效型左心室輔助器需要自費400-500萬！
也就是2億韓元！！！
另外也有一種短效左心室輔助器，安裝約需要35萬。

恩雅是5歲小孩，
需要等待心臟移植的時間較長，
在劇中安裝的應該是長效左心室輔助器比較適合。
但最後還是需要心臟移植手術。

剛好前陣子的新聞劉真應該也裝了這個。
https://health.ettoday.net/news/1653526
兩年前高雄長庚也啟動了專案補助460萬救患者。
https://health.ettoday.net/news/1342708

第一個病人就先講到這邊了。
這才短短兩分鐘的劇情，
藏了相當多的細節吧？
不知道大家覺得有趣嗎？
還是有點無聊，腦洞大開呢？
覺得有趣的話我再繼續下去吧～