※ 引述《sadomi (愛我的寶貝老婆)》之銘言：
: 請問版上神經學與影像學高手
: 一個病人ICH後，如果夾雜ischemic stroke，
: 臨床症狀上有辦法history, or PE去診斷嗎?

一般而言，很少人會那麼倒楣合併兩種病。但會合併ischemic stroke與hemorrhage的情
況，可能要先考慮infarction with hemorrhagic transformation(或hemorrhagic infa-
rction)。這還是要當作Infarction來處理。

上述的情況很容易發生在embolic stroke的病人，因為thrombotic emboli很容易自己就
溶掉，迅速地reperfusion，而當在large infarction的情況下，超過6小時之後若忽然
被阻塞的血管恢復通暢，這時原本的梗塞區域的BBB早就被破壞，而且有部分brain tissue
壞死，hemorrhagic transformation就此產生。

醫學上所稱的ICH，通當是hypertensive ICH，這時神經科醫師會電學生的第一個問題就是
：這個病人像不像典型的hypertensive ICH，也就是要問你是否位於usual location。
即Putamen, thalamus, cerebellum, pons與subcortical area。

有一個重要的觀念，hypertensive ICH的機制通常與lacunar infarcts是一體兩面的。
Small vessel disease of CNS其中最大宗就是高血壓引起的相關疾病。去查一下因為慢
性高血壓所引起的Charcot-Bouchard aneurysm在small vessel brain disease的重要性
與其常見的分佈位置，我們會發現，其實lacunar infarcts也是座落在類似的位置。

因此，的確是有可能同時發生ICH與lacunar infarction。

另外，Moya Moya disease也是可能hemorrhage又infarction的疾病。

但這些在臨床上所表現出來的症狀，病史詢問與神經學檢查很難分辨地出來。因為光是
要定位就是一門大學問了，諻論探討其病因。而且CT實在太方便又太迅速了。

不過還是可以猜測可能是ICH，病人在發作時有severe headache後接著忽然coma，就有可
能是ICH，而且可能合併IVH了；SAH也是要考慮的。

: 影像學方面要問的是
: ICH合併ischemia stroke時，
: stroke的影像表現會不會被ICH影響而較難診斷
: 還有用CT診斷或者MRI比較適合，
: 如果沒辦法做MRI，最後只靠CT適合嗎?
: 板上人才濟濟，感謝大家幫忙回答

CT of head用來看hemorrhage到目前為止，sensitivity非常好，而且速度快，這是在台
灣的MRI所比不上的。台灣想第一時間作MRI，沒有背景是不行的。

而用來判讀是否為infarction with hemorrhagic transformation，一般而言，通常所見
到的low density會比hemorrahge的範圍大而且是符合所謂的arterial territory distri-
bution。Time frame通常在12小時之後，如果有initial CT of brain來對照的話，應該可
以很容易分辨得出來這是hemorrhagic infarct。

典型的hypertensive ICH通常有固定的幾個位置，早期通常在影像是看不出low density。

MRI在ICH的角色，就是可以用來區分hemorrhage的stage。就是用來推測目前的出血的時
間點。如當T1與T2都呈現high signal時，大概出血時間至少有7天以上了。

另外，MRI還有gradient echo可以更有sensitivity用來偵測小出血，如上述提到的small
vessel brain disease，雖然病人有multiple lacune，但有時候我們可以偵測得到
multiple petachial small hemorrhage。

還有一個在台灣會被低估的病，就是cerebral amyloid angiopathy (CAA)，它通常在50
歲以後會增加lobar hemorrhage的機率，通常在表淺的small vessels，而且不符合一般
ICH的usual location。

重點在於，先定位吧！只要是infarction，如果是符合TOAST classification的
atherosclerotic large vessel disease與embolic stroke，通常要符合arterial
territory distribution；small vessel disease (ie. lacunar infarction)則是有
常見的位置與臨床上的lacunar syndrome。

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