郭小姐（37歲，168cm) 多年前診斷多囊性卵巢，在3年前懷孕產下一子後體重約69kg，因為要治療多囊性卵巢，在2年多前開始接受婦產科醫師開立避孕藥及Metformin治療糖尿病的藥物，這2年除了要忍受西藥帶來的副作用（經常水瀉、反胃想吐），體重卻越來越重，來嵐亭就診時體重已高達88.1kg，並且停止西藥治療，經過中藥調理搭配針灸埋線，insulin抗性指數由原先超標4倍到現在已回到正常值，體重也減至70.9kg，一共減了17.2公斤囉👍

＃中藥減重專門
＃針灸埋線專門
＃美顔針灸專門
＃圓針小針刀專門
＃多囊性卵巢專門

三合一治療於新生糖尿病之治療成效 － EDICT (Triple-Therapy with Metformin, pioglitazone & Exenatide in New-Onset Diabetes)
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完整文章：http://goo.gl/nBU6Zr
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是的，這篇僅只是個讀書隨筆，我相信目前臨床上仍是絕少這樣使用，學界各方也仍在爭論此種治療是否真的有益處，因此在這裡就簡略整理出來，給各位朋友作個參考。　
　　　
🔨 研究設計 (Study Design)
👉 這是一個 open-label, single-centre RCT。
👉 收納受試者：從未使用過藥物治療 (drug naïve)，近期 (< 2 年) 診斷出罹患糖尿病患者。
👉 研究分組：
☆ Triple Therapy (TT): metformin + pioglitazone + exenatide
☆ Conventional Thearpy (CT): 依照過往 ADA 曾建議的治療方式：先以 metformin 治療，若失敗則加上 glipizide，若仍治療失敗，則再加上 insulin glargine (Lantus®)。
　　　　　　
🔨 試驗終點：當受試者已使用最大劑量的藥物，仍在連續兩次門診被驗出 HbA1c > 6.5% 時，將被定義為治療失敗 (treatment failure)。
　　　
🔨 研究結果 (Major Finding)
👉 此為三年期研究，共收納 249 位受試者 (TT: 123; CT: 126)，平均追蹤 18 個月。
👉 兩組受試者在基礎數值上並沒有顯著差異 (Body weight: 101 kg; BMI: 36.4 ~ 36.6 kg/m^2; HbA1c: 8.6 mg/dL; diabetes duration: 5.1 months)
👉 兩組降低 HbA1c 差異：TT 組狂勝！
☆ HbA1c – 治療 24 個月後：TT: 5.95% vs. CT: 6.5% (∆ HbA1c: 0.55%; p < 0.0001)
👉 治療失敗率 (HbA1c > 6.5%)：TT: 17% vs. CT: 44% (p = 0.003)
👉 經 24 個月治療後，HbA1c < 6.0% 比率：TT: 61% vs. CT: 27% (p < 0.0001)
👉 體重變化，TT 組體重顯著下降：
☆ 24 個月：TT: - 1.2 ± 1.0 kg vs. CT: + 4.1 ± 0.9 kg (p < 0.01)
低血糖發生率，TT 組顯著較低：TT: 0.31 vs. CT: 2.2 (events/participant/year)(p<0.0001)
👉其他副作用
☆ TT 組的末梢水腫與腸胃道副作用顯著較高。

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🔨 小結 (Brief Note)
⓵ 這篇研究很可惜的是個 open-label 的研究，如果是 double-blind 的設計，相信會讓它的結果更有參考價值。
⓶ 很可惜這篇研究並沒有追蹤心血管事件的發生率，如果有，或許可以成為改寫 guideline 的重要里程碑。
⓷ Triple therapy 的好處並不讓人意外，但兩年後竟然能把 HbA1c 降回去趨近正常值，這就讓人驚艷了 (HbA1c 8.6 -> 5.95)。
⓸ 對初期診斷 T2DM 患者，ADA 建議應積極控制血糖值，然而我們最害怕的就是低血糖風險。使用 triple therapy 的三種藥物都是不易引起低血糖的品項，也在安全性資料方面獲得了印證。
⓹ Triple therapy 組合中，metformin 與 exenatide 似乎把 pioglitazone 水腫副作用造成的體重上升給抵消掉了，歷經兩年治療後，患者的體重反而減輕了，是相當好的 bonus effect。
⓺ Dr. DeFronzo 大大說，在 Empa-Reg study 出爐後，他會開始考慮把 SGLT2 inhibitor 加進去，升級成「四合一療法 (quadruple therapy)」，或是將 metformin 以 SGLT2 inhibitor 作取代 ($$$$)[2]。
⓻ 但另一個學派的大師 Dr Thomas R. Pieber 也表示，三合一或四合一的治療效益目前還不明確（而且花費是個很重要的考量），所以他反對一開始就給新生糖尿病患者上套餐。


我相信這個議題還是很有得戰，讓我們繼續看下去 (拉板凳)。

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最近文章有越寫越長的趨勢... 我得再學著把內容寫得更洗煉一些... (懊惱)

加護病房查房日誌20150902
對不起，老師最近太忙了。
最近有臉書很流行看幾年前的今天po了甚麼文?
老師今天也來一下，在2012年三年前的9月份，那時候在討論糖尿病藥物治療課中的一些重點與我認為大家應該知道的事。
1. 目前糖尿病的治療已從過去一開始的飲食運動調控變成一開始就應該加入metformin並且不管在那個階段，Metformin都不應該停用，除非有不適合使用的情況，例如:過敏，腎功能不全，心衰竭或打顯影劑等。
2. 新一類的GLP-1 agonists(exenatide, liraglutide)和DPP-4 inhibitors(sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin等)，是目前治療的新藥，GLP1一個優點是當血糖降低至正常值時，身體內的胰島素就會下降，這麼一來較不容易發生低血糖。而且可以減重，但缺點是一樣要打針，而且有些噁心嘔吐的副作用。這時可以考慮用些DPP-4 inhibitors口服劑型。
3. 低血糖反應:這邊講兩個重點，要會區分Somogyi phenomenon (post-hypoglycemic hyperglycemia): 這是指半夜時病人因NPH的量太多而產生低血糖，反而導致清晨的時候反射性的高血糖，另一個是Dawn phenomenon (Fasting hyperglycemia)，人再清晨荷爾蒙分泌本來就會比較高，所以若晚上NPH的量不夠，血糖可能就會過高。雖然兩者都是清晨血糖過高，但一個是降NPH的量，一個反而要增加，要區分這兩個情況的方法是夜間測血糖，看是低或高，就可以分辨這兩個情況了。
4. Insulin的使用就是為了要盡量模仿人類體內原本的胰島素，例如:用novorapid + lantus時，胰島素的分泌就會類似人類的胰島素釋放，另外，就算是同樣一個病人，同樣insulin和劑量，血糖的仍有可能出現變異性，此時則難以預測insulin的劑量，但研究發現determir這個中長效胰島素可提供較穩定的血糖控制與預測。
5. 最後一個也是最重要的，對於糖尿病病人的血糖控制，應該個人化，而非每個人都一樣。
我想最近幾年真的都是一直在討論個人化治療的部分，不管是糖尿病，高血壓各種疾病都有這樣的趨勢。我想這都是大家在臨床上應該要注意的事情喔。