0811紐約時報

*【美國參議院通過1兆美元基礎設施法案】
這是拜登總統議程的關鍵部分，經過數月談判最終獲批。該法案將為全美基礎設施項目提供十多年來最大的聯邦新援助，涉及幾乎每一個經濟領域，並將加強對全球變暖的應對。但該法案在眾議院將面臨考驗。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/us/politics/infrastructure-bill-passes.html

*【基礎設施預算國會勝利後，拜登面臨更艱钜的任務：團結他自己的政黨】
參議院通過了一兆美元的基礎設施計畫，這證明瞭拜登總統對兩黨合作的承諾是正確的，但為了他的更大議程，他需要民主黨人步調一致。一兆美元的跨黨派協商法案經費，將用於道路、橋樑、鐵路和供水系統的費用。然而而還有另一份預算藍圖，將在國會投票，預計用在今秋擴大美國的社會安全網：包括教育、醫療、兒童保育、尤其氣候變化的清潔能源基金等。民主黨自由派對此有強烈的堅持，拜登總統面臨讓他自己焦躁的民主黨，在這兩項法案中繼續支持他。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/us/politics/biden-democrats-infrastructure.html

*【紐約州長古莫宣佈辭職】
古莫反省了自己在”代溝和陳舊的社會文化”中學到的教訓，他稱自己表達愛意的方式可能是過時的，但肯定不是惡意的。他為冒犯了11名指控他性騷擾的女性而道歉，儘管他否認自己有不當行為。當他描述自己對國家的感情時，心裡充滿了渴望。週二古莫在醜聞下不光彩地宣佈辭職，同時尋求紐約人眼中的救贖，他將致力提起訴訟，不斷強調自己任內的政績維護未來的地位。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/10/nyregion/cuomo-resigns

*【Kathy Hochul接任古莫下臺後職務】
紐約州長古莫的辭呈於14天後生效，屆時副州長、現年 62 歲的Hochul將接任。如果她如預期中的參與明年的選舉，她將是受益的候選人。Kathy Hochul將成為歷史上紐約州首位女性州長。黨內同志稱“現在沒有人比她更適合擔任這個職務”。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/nyregion/kathy-hochul-cuomo-ny-governor.html

*【另一名古莫，CNN主播休假中】
美國有線電視新聞網（CNN）週二進入紅色警戒模式，CNN報導紐約州長古莫宣布辭職的新聞。另一位古莫顯然缺席了：州長的弟弟、CNN收視率最高的主持人Chris Cuomo，那是他的家人與醜聞，這讓CNN處理起來更為棘手。本周他休假中。兩位不願透露姓名的人士表示，過去一周， Chris Cuomo定期與州長哥哥通電話，並建議他的哥哥辭職。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/business/media/chris-cuomo-cnn-andrew-cuomo.html

*【資料顯示，完全接種疫苗者重症及死亡率偏低】
《紐約時報》通過對40個州的資料進行分析發現，完全接種疫苗者僅占因新冠病毒住院人數的不到5%、死亡人數的不到6%。面對感染性更強的Delta病毒，疫苗在保護絕大多數人避免重症方面，發揮了顯著作用。
https://www.nytimes.com/interactive/2021/08/10/us/covid-breakthrough-infections-vaccines.html

*【Covid-19實時更新】
#德州當地官員無視州長關於戴口罩的禁令。德州法官裁定當地官員勝訴，州長拜訴。當地官員就州長Greg Abbott的反口罩強制禁令提起訴訟後， San Antonio學校和貝克薩縣的其他公共場合，可以暫時強制要求戴口罩。根據《紐約時報》的數據庫，週一，德州的病例日均值在全國排名第二，達到 12,414 例。這個數字大約是 7 月下旬的兩倍。
#奧勒岡州州長凱特布朗計劃在週三恢復全州的口罩規定。
#夏威夷恢復限制聚會以對抗Delta變種。州長David Ige表示，社交聚會將限制在室內不超過 10 人，室外不超過 25 人。所有室內活動都將減少到 50% 的體力活動，包括酒吧、餐廳、健身房和禮拜堂，並且必須始終佩戴口罩，除非在積極進食或飲水時。
#沙烏地阿拉伯解除了對前往麥加的外國朝聖者的禁令。沙烏地阿拉伯本周宣佈，只要完整接種疫苗，恢復允許來自國外的旅客前往麥加朝聖，這是對去年為防止 Covid-19 在伊斯蘭聖地傳播而實施的限制的新放鬆。
#所有華盛頓特區公職人員都將面臨疫苗或檢測要求。華盛頓市長Muriel E. Bowser週二指示與該市合作的所有 37,000 名公職人員接種冠狀病毒疫苗，或在 9 月 19 日之前進行每週檢測。
#德國將停止為特定不能接種疫苗的人支付病毒檢測費用。德國從 10 月 11 日起，針對18 歲以下的人、孕婦或其他有醫療原因不能接種疫苗的人將繼續免費進行檢測。
#Facebook表示，已刪除了一個位於俄羅斯的帳戶網絡，這些帳戶刻意散佈有關冠狀病毒疫苗的錯誤資訊。
#今年 6 月，歐盟領導人建議成員國對美國人重新開放邊境，希望得到實質回報。但近兩個月後，美國邊境仍然對大多數歐洲遊客關閉，即使是已經接種疫苗的遊客。歐洲領導人感到沮喪，有些人甚至建議重新對美國旅行者實施旅行限制。白宮發言人薩琪表示，該政策旨在“在Delta變種正在上升的時候保護美國人民的安全”。
#法國政府本週表示，在歐盟以外地區接種了法國批准的 Covid-19 疫苗的法國遊客，現在可以使用國民健康通行證進入酒吧、餐館、咖啡館、健身房和其他室內場所。體育比賽和音樂節等大型活動也需要通行證。非歐盟遊客越來越擔心，如果他們的疫苗接種證書不被承認，他們將被排除在大多數社會活動之外。
#菲律賓民眾紛湧至首都馬尼拉的接種點，因為有報導稱凡未接種疫苗的人將不得領取政府的福利金。
https://www.nytimes.com/live/2021/08/10/world/covid-delta-variant-vaccine?type=styln-live-updates&label=coronavirus%20updates&index=0#texas-delta-abbott-mask-mandate

*【拜登政府計畫披露9•11相關保密檔案】
聯邦調查局表示，該機構將審查一批長期以來保密的文件，以確定是否可以披露。一些遇難者家屬認為，這些文件可能會將沙烏地阿拉伯政府與911恐怖攻擊事件聯繫起來。
https://www.nytimes.com/2021/08/09/us/politics/sept-11-saudi-arabia-biden.html

*【加拿大公民走私毒品案：中國法院二審維持死刑判決】
謝倫伯格最初因走私毒品被判15年監禁，但2019年孟晚舟事件發生後，中國法院對該案重申，他被改判死刑。目前，還有另外兩名加拿大公民因間諜罪等待中國法庭判決。
https://cn.nytimes.com/china/20210810/china-canada-death-sentence-drug-trafficking/

*【巴西波索納洛詆毀電子投票，引發當地對權力爭奪的擔憂】
巴西總統波索納洛對該國已使用25年的電子投票系統開始發起全面攻擊。由於新冠疫情造成的毀滅性打擊、經濟不景氣以及競爭對手的崛起，波索納洛的選舉前景堪憂。他最近表示，除非選民能在紙質選票上投票，否則明年的大選將被叫停，並呼籲其支持者準備“拿起所有武器戰鬥”。他的言論引發了對該國政壇震盪、陷入權力爭奪的擔憂。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/world/americas/brazil-vote-bolsonaro.html

*【中國房地產帝國型的公司恒大遭遇債務危機】
在經濟快速發展時期，恒大曾是中國最大的開發商，渴望擴張的恒大一度舉債涉足足球、瓶裝水、電動汽車等新業務。如今，恒大已成為這個世界第二大經濟體脆弱性的縮影。由於擔心房地產泡沫破裂會影響金融體系，當局試圖縮小該行業不斷增長的債務，但困難重重。監管壓力之下，恒大股票過去一年已下跌75%，債權人陷入恐慌。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/business/economy/china-evergrande-debt-property.html

*【梅西與巴黎聖日爾曼簽約】
離開F.C.巴賽隆納後，梅西將與P.S.G.簽訂一份為期兩年的合同，這突出了足球界富人和超級富豪之間日益擴大的差距。梅西的動態也突顯了他的前東家巴塞羅納面對的金融危機有多嚴重，海灣地區的財富如何改變了現代足球的經濟，以至於即使是世界上一些最大、最富有和最受支持的俱樂部，現在也無法匹敵為國家贊助的球隊在競賽中獲得最精英的球員。
https://www.nytimes.com/2021/08/10/sports/soccer/lionel-messi-psg-barcelona.html

哮喘並非想像中的輕鬆

在日常問診的時候，不難發現很多病人都有不同程度的長期咳嗽問題。

有些病人小時候有哮喘，每當換季或做運動時需要用到一些藥物減輕呼吸困難，但長大後便漸漸穩定下來。但有些病人卻未必那麼幸運，哮喘病情一直以來都未曾好過，仍然常常受哮喘困擾。

那麼，到底什麼是哮喘？跟一般感冒的咳嗽有什麼分別？

哮喘是是過敏鐵三角（Atopy）的其中一員
1. 哮喘（Asthma）
2. 鼻敏感（Allergic Rhinitis）
3. 濕疹（異位性皮膚炎）（Atopic Dermatitis）

哮喘大部分都是因過敏反應而產生免疫細胞和因子，例如Eosinophil, interleukin-4 and 5和IgE等，令呼吸道肌肉收縮和氣管收窄，導致呼吸困難的徵狀。過敏原因很多，可以是天氣轉變、常見的花粉、塵蟎和化妝品等等。

長期不受控的哮喘可引致呼吸道慢性炎症，長遠可引致呼吸道組織變異而令哮喘狀況惡況而不受控制，令藥物的效果變差。所以於哮喘早期時盡快治療和良好的長期控制便極為重要。

在香港，不少人都對哮喘認識不深，很多都把早期或慢性哮喘的徵狀當作是一般天氣轉變或小感冒去處理。但這樣是無法長遠控制好病情的。

跟大眾固有印象不同的是，常見哮喘徵狀並不只是咳嗽；胸口痛、喘嗚（Wheezing）、呼吸困難或過速、半夜咳醒或睡眠質素偏差、運動時體能不佳而動輒要停下來休息喘氣等都是常見的徵狀。

那麼，怎麼知道自己是不是患有哮喘？這種情況下便要諮詢醫生的意見，如有需要便會安排進行肺功能測試，如結果是呼吸道受阻而在使用藥物後有改善的話，便很可能有哮喘的問題。

一般來說，哮喘治療主要有以下幾種
1. Short Acting Beta-2 Receptor Agonist（SABA）
2. Short Acting Muscarinic Antagonist （SAMA）
3. Long Acting Beta-2 Agonist （LABA）
4. Long Acting Muscarinic Antagonist （LAMA）
5. Inhaled Corticosteroids （ICS）
6. Leukotriene Antagonist

這些藥物對哮喘到底有什麼功效？而什麼人應為用什麼藥物控制？

首先你需要先諮詢醫生再進行肺功能測試，判斷是否有氣道受阻（Airway obstruction）或氣管抽搐（Bronchospasm）的問題，而這些問題亦可透過氣管擴張劑（bronchodilator）減輕從而改善肺功能。

幾十年前哮喘來來去去都是靠俗稱為藍色噴霧的短效氣管擴張劑（SABA）例如salbutamol。一般來說輕度哮喘的確可以靠SABA在有徵狀時，例如換季、做運動或過敏時減輕徵狀令生活不致太受影響。然而研究發現高達七成的哮喘病人並未能良好的控制哮喘徵狀。[1][2]

很多人都以為哮喘只需要發作時吸一吸氣管擴張劑便會好，但其實如果是中等至嚴重級別的哮喘，單靠短效氣管擴張劑並不能完全控制。SABA亦非沒有副作用，常見的副作用為心跳過速，當病人病情不穩需要不斷使用SABA時，便可能出現以下問題

1. 心跳過速至不適或頭痛
2. 生活質素被哮喘徵狀嚴重影響，例如半夜咳醒需要吸SABA或未能進行運動，因休息不足而經常疲累
3. 哮喘從根本上並未受到控制，長期炎症和過敏反應令氣道組織變異，導致哮喘持續惡化

因此近年愈來愈多新型藥物能提供長久的哮喘控制。當中以吸入性類固醇（ICS）和長效氣管擴張劑（LABA）最為革命性的發展。

吸入性類固醇針對身體因過敏反應所產生導致炎症和氣管收縮的問題，透過壓抑過敏和炎症而紓緩徵狀同時減少長期過敏發炎引致的氣道組織變異。

長效氣管擴張劑例如Salmeterol和Formoterol，跟短效最大的分別是，長效一天只要噴一至兩次，短效在中等至嚴重的患者可能需要每數小時噴上6次甚至更頻密，頻密地使用氣管擴張劑增加了副作用的產生和生活質素的影響。

傳統長效氣管擴張劑能產生長效藥力紓緩氣管收縮、咳嗽和呼吸困難的徵狀，務求達到改善生活質素，讓患者不用半夜醒來或日間經常要停下來吸SABA。近年更有新一代Ultra Long Acting beta2-agonist例如vilanterol，從而達至更穩定和長效的徵狀紓緩。

令人無奈的是，哮喘可以說是一場長期的戰爭，當你日以繼夜夜以繼日要噴氣管擴張劑時，不少患者都會感到無助令大家久而久之不再跟足醫生或藥劑師建議，間中不適才噴一下，令病情未能得到良好控制。

因此，另一個革命性的改變便是combined inhaler，近年不少吸入性哮喘藥物均為混合式，吸一次等於吸了兩種藥物，例如大家可能都見過的Fluticasone/Sameterol和Budesonide/Formoterol。較新的有超長效混合藥物，藥效可持續12-24小時，例如Fluticasone/Vilanterol。這些混合式藥物大大減少病人每天需要使用吸入器的次數，令更多病人更願意持續的使用，

最後想提提大家，使用吸入式噴劑的技巧非常重要，研究發現不少患者技巧欠佳令不少藥物只噴在口內無法成功到達氣管內[3]。近年不少新型吸入式device有特別設計改善這問題，由於種類太多，強烈建議你諮詢你的家庭醫生、護士或藥劑師建議以及讓醫護人員評估你的使用技巧。

視乎患者的臨床狀況，一些病人只需要間中用到SABA；一些病人需要用到SABA+SAMA；嚴重點的病人需要用到SABA+LABA+ICS；醫生可能建議病人使用不同的combination以控制哮喘，所以患有哮喘的話，請務必定期與家庭醫生跟進。

*新型藥物如生物製劑（IgE-inhibitor或Eosinophil Inhibitor或IL-4/5 Inhibitor）由於太複雜的關係便不在此講解，留待下次有機會再跟大家分享。

Reference
[1] Woodcock A, et al. (2017) Effectiveness of fluticasone furoate plus vilanterol on asthma control in clinical practice: an open-label, parallel group, randomised controlled trial. The Lancet

[2] Martyn R Partridge et al (2006). Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med.

[3] Lia Jahedi, et al (2017). Inhaler Technique in Asthma: How Does It Relate to Patients' Preferences and Attitudes Toward Their Inhalers? Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery.

講CUHK單嘢都講到口臭，今日想講下現代醫學急速發展，科學醫學基因學一日千里後對醫學院學生同初級醫生嘅影響

拿，頭盔，我唔係故意要同senior們作對，而係有d好重要嘅概念我覺得一路都無人address過。而醫學界仍然有股好重嘅「當年都係咁捱咁讀，點解你咁多意見」嘅風氣

的確，當年前輩們嘅非人on call生活、要去library睇文獻睇書而唔係方便地用Microsoft surface神速打筆記、開uptodate、開pubmed/medline等等。

無可否認，上個年前代嘅醫生們要增進知識要靠嘅自動波去睇論文去溫書，甚至要自己去R導師做臨床教學等等。無人否認當年環境無咁豐富，上堂無精美PowerPoint、臨床教學今時今日已經好structured，分哂history session, examination session, skills session，有像真度極高嘅假人俾你練習，呢d係上代無嘅luxuries

No one is denying this fact

但上一代都一樣無嘅係咩，大家有無諗過？

就係千千萬萬種過去20年發展出來嘅科學醫學理論同治療方法。

O&G 幾十年前都未知道preeclampsia嘅實際原因係乜，原來可以early pregnancy low dose aspirin prevent or delay onset of preeclampsia。廿年前都無HPV疫苗, 都無話原來screen HPV virology比Pap smears更有效發現子宮頸病變，廿年前無人需要知道呢d

Rheumatology幾十年都無一堆biologics, TNFa, IL inhibitor 。原來autoimmune inflammatory arthritis failed NSAID/MTX可以轉infliximab, adalimumab。psoriatic可以用secukinumab但如果有IBD/enteropathic features要小心IL-17 inhibitor，廿前年無人需要知道呢d

Immunology/ID，幾十年前HIV邊有咁多種antiretroviral？今時今日ART多到就算你de novo resistance都可以換藥換到U=U，廿年前都係得舊式治療，無人需要知種種嘅新式療法。immunology仲多咗幾十種唔同嘅complement, complement inhibitor etc etc嘅investigation

Respiratory醫ILD或pulmonary HTN幾十年前個療法來來去去都係得幾種。今時今日IPF有nintedanib，Pul HTN有成堆endothelin antagonist、PDE5 inhibitor同prostacyclin類嘅藥要知。asthma當年來來去去都係ventolin+inhaled/oral steroid，今時今日分埋IgE asthma, eosinophilic asthma，有成堆唔同嘅SABA-LABA, SAMA-LAMA, IgE monoclonal antibodies, IL-5, IL-4 and IL-13，到底eosinophil要幾多先會大機會有response，用緊steroid嘅eosinophil個cutoff係幾多。

Hematology/oncology幾十年前都未有monoclonal antibodies，無rituximab、nivolumab、targeted therapy等等，幾十年來個發現多咗好多唔同gene mutation同targeted site，EGFR, VEGFR, CTLA-4, PD-1，PD-L1、BRAF，HER-2, you name it you got it。以前癌症病人你大多只要beware of neutropenic fever/infection，今時今日你要screen埋immune checkpoint inhibitor autoimmune hepatitis, pneumonitis, thyroditis, colitis，你要知埋有個病人用緊nivolumab時突然變黃，你要screen咩autoimmune，落咩藥，high dose steroid定點，之後仲可唔可以rechallenge。乳癌病人HER-2依加唔止用herceptin，仲有埋pertuzumab，你仲要screen埋cardiomyopathy，echo drop幾多可以接受，係唔係reversible，可唔可以rechallenge

Endocrine幾十年前糖尿病來來去去都係metformin, gliclazide, insulin今時今日T2DM有GLP-1, SGLT-2, gliptin等等，有埋continuous glucose monitoring device又有bump又有唔同林林總總嘅治療。唔止T1/T2DM，今時今日仲有埋LADA，你要知埋個autoimmune panel screen咩。骨質疏鬆當年玩來玩去都係bisphosphonate，今時今日有denusumab有teriparatide，仲有更多新藥。

Gastroenterology幾十年前IBD來來去去都係steroid/steroid sparing agent 5-ASA/aza，今時今日有TNFa blocker有a4b7 inhibitor vedolizumab。當年hepC得幾種antiviral今時今日有sofosbuvir, velpatasvir, glecaprevir等等，仲變成curative。

Neurology MS幾十年前邊有natalizumab，今時今日如果MS on natalizumab with rapid neurological decline，你要諗埋會唔會可能係JC virus reactivation。GBM以前都係只靠surgical resection，今時今日可以用avastin, temozolomide仲要screen埋MGMT hypermethylation去決定有無得用chemo

呢啲改變同發展只係佔各system嘅一小部分，只係我細小嘅腦袋突然諗到嘅小部分內容。世界不斷發展，學海無涯，我們有愈來愈多嘅知識要學，呢一點無人懷疑過。

醫生擁有比一般人更多嘅權力同地位，就自然需要更大嘅責任。

但係，值得大家反思嘅係，當個knowledge base不斷擴大嘅時候，考試仍然要期望你記埋某張slide嘅角落嘅minute details時，呢個係唔係一個合理嘅期望？

當一個basic trainee去考PACES/long case嘅時候，到底係唔係同以前一樣要知得咁深入？當深度一樣，而個base不斷widen broaden時，新世代嘅醫生應該如何應對？

而考試嘅範圍似乎未有被address過，呢點好值得我地一齊諗諗