《紐約時報：印度變種病毒醫療報告警訊》

#類固醇是目前治療COVID-19常用的藥物，而且為了疫情控制，會大量使用。
#紐約時報報導，即使沒有糖尿病患者，在染病後使用大量類固醇治療，可能降低患者的免疫力，甚至因環境中的不潔，造成致命率更高毛黴菌。

印度艾哈邁達巴德，平民醫院擁擠不堪的病房裡，耳鼻喉科專家從一張床快速移動至另一張床，以手電筒照著一個病人的嘴，同時檢查另一個病人的 X 光片。

專家 Bela Prajapati 博士負責監督近 400 名毛黴菌病患者的治療，毛黴菌病是一種罕見且致命的真菌病，隨著冠狀病毒大流行在印度爆發。

印度許多醫院沒有為今年春天毀滅性的 Covid-19 第二波做好準備，於是採取了絕望的措施來挽救生命——但這些措施正為另一種致命疾病打開了大門。

“大流行促成了流行病，”普拉賈帕蒂博士說。

在三週內，這種疾病的病例數——被誤稱“黑木耳”，因為它存在於死組織上——從微不足道的水平，猛增至 30,000 多例。

據新聞報導，各州已記錄了 2,100 多人死亡。新德里聯邦衛生部正在追踪全國病例，以分配稀少且昂貴的抗真菌藥物，但尚未公佈死亡人數。

冠狀病毒大流行在富國和窮國之間劃出了鮮明的界限，印度的毛黴菌病流行是最新的現場。在 4 月襲擊印度的第二波疫情期間，由於感染和死亡人數激增，脆弱、資金不足的醫療系統缺乏床位、缺乏氧氣和其他必需品。

毛黴菌病疫情，讓印度14億人口的疫情艱鉅任務更加艱辛。印度只有5%一小部分人接種了兩劑冠狀病毒疫苗，其餘的人口仍然會受到第三波和可能隨之而來的後果的影響。

“隨著 疫苗的施打，Covid 病例慢慢消退，毛黴菌病將逐漸減少並回到基線水平，”流行病學家 Dileep Mavalankar 博士說。 “但它可能會在第三波中捲土重來，除非我們找出它發生的原因。”

印度的許多醫生認為他們知道原因。

這種真菌可以攻擊胃腸道、肺、皮膚和鼻竇，如果不及時治療，它通常會擴散到眼窩和大腦。這種疾病的治療涉及復雜的、經常毀容的手術和一種罕見且昂貴的藥物，死亡率超過 50%。

毛黴菌病不會在人與人之間傳播。它是從家中和醫院中積累的孢子發展而來的。醫生認為，印度擁擠的醫院，以及嚴重缺乏醫用氧氣，為真菌留下了漏洞。

由於氧氣不足，許多地方的醫生給予患者注射了類固醇，這是全球醫生與 Covid 抗爭的標準治療方法。它們可以減少免疫攻擊肺部症並幫助 Covid 患者更輕鬆地呼吸。

微生物學家阿魯納洛克·查克拉巴蒂 (Arunaloke Chakrabarti) 是研究印度毛黴菌病爆發原因的研究專家。他說，許多醫生開出的類固醇數量和持續時間，遠遠超過世界衛生組織的建議。這些類固醇可能損害了患者的免疫系統，使 Covid-19 患者更容易受到真菌孢子的影響。

類固醇可能還會危險地升高血糖水平，使糖尿病患者容易感染毛黴菌病。 Prajapati 博士說，它還可能增加血栓的機會，導致“真菌攻擊”的組織營養不良。

但混亂的醫院，絕望的醫生，在使用類固醇之前，可能根本沒有機會詢問患者是否患有糖尿病或其他疾病。

“醫生幾乎沒有時間進行患者病歷管理，”Chakrabarti 博士說。 “他們都在研究如何照顧呼吸道。”

據印度衛生部稱，大約五分之四的毛黴菌病患者患有 Covid-19。超過一半患有糖尿病。

Alok Kumar Chaudry 是一名 30 歲的印度工程師，他的左眼上貼著手術膠帶，並連接到了一個 I.V.在市民醫院滴注，他也是感染 Covid 的毛黴菌病患者之一。

印度第二波疫情來襲時，他正在為 4 月在新德里舉行的印度公務員考試學習。

在檢測出冠狀病毒呈現陽性後，由於病床、藥物和氧氣欠缺，他跳上火車前往古吉拉特邦農村的哥哥家。在那裡，他的氧氣水平驟降至可能致命的 54%。

他當地醫院接受氧氣治療和類固醇治療兩週後，從 Covid-19 中康復，但左側大腦卻出現急性頭痛。

醫生認為可能是類固醇引起的，它會自然慢慢消失。

Chakrabarti 博士與另一位專家聯名發表的的這項研究，於本月由美國疾病控制與預防中心發表，該研究顯示類固醇的大量使用、與糖尿病的相關性以及一些醫院的不衛生條件使印度在疫情之後，又產生更致命的毛徽菌症。

通常在印度，毛黴菌病折磨糖尿病患者，他們要不然不知道自己的病情，要不然沒有正確服用胰島素。

在目前的疫情中，很多患者甚至並沒有糖尿病史。臨床醫生和研究人員說，共同點是用類固醇治療的 Covid-19 感染。

5 月，古吉拉特邦艾哈邁達巴德的政府宣布毛黴菌病為流行病。其他州也緊隨其後。患者的生死通常取決於他們接受清除真菌的清創手術的速度，然後開始為期兩週的兩性黴素 B 療程。

來自古吉拉特邦的總理納倫德拉莫迪將這種真菌病描述為一種新的“挑戰”，並表示“建立系統來應對它很重要”。

印度生產少量黴素 B，可在一些公立醫院免費獲得。但由於供應有限，印度從美國進口，每瓶售價約 300 美元。每個患者需要 60 到 100 個小瓶。美國製造商吉利德科學公司捐贈了約 20 萬瓶。

醫生正在使用更便宜的藥物，這些藥物同樣有效，但毒性更大，有造成腎臟損害的風險。

“這是一個非常痛苦的選擇，”艾哈邁達巴德私立斯特林醫院的傳染病專家阿圖爾帕特爾博士說，他在疫情爆發期間治療了數十名毛黴菌病患者。

該研究的另一位作者帕特爾博士說，類固醇在印度通常用於治療腹瀉或發燒等常規疾病，已被開給不需要它們的輕度感染的 Covid-19 患者。

Patel 博士的一名患者就是這種情況，Ambaben Heerabhai Patel，60 歲，是古吉拉特邦農村一個農業家庭的女族長，他每天支付約 700 美元用於 Sterling 的抗真菌治療和其他服務。

這是一筆高昂的費用，但帕特爾女士曾就與她的糖尿病相關的健康問題見過帕特爾醫生——沒有親屬關係。在連續感染 Covid-19 和毛黴菌病之後，她不想冒險。

5 月 17 日到達醫院時，帕特爾女士因劇烈的頭痛和臉部部麻痹，於 6 月初在 Sterling 醫院的私人房間裡說，她一個多月來第一次感覺良好。

對於治療她的帕特爾博士，她說，“他就像我的上帝。”

https://www.nytimes.com/2021/06/20/world/asia/india-covid-black-fungus.html?referringSource=articleShare

低分子量肝素Low-Molecular-Weight Heparins(LMWH) :
Enoxaparin (Clexane)

藥理作用：

LMWHs 為低分子量肝素的片段結構，分子量小，已分離出其標準肝素的抗血栓及抗凝血作用。Enoxaparin為低分子量肝素，主要抑制 factor Xa，次要抑制 factor 9, 11, 12。Enoxaparin以anti-Xa來標定的活性比anti-IIa或抗血栓活性（antithrombin activity）強。

使用劑量：

1、1 mg/kg SC/IV Q12H。皮下(SC)或IV靜推。勿打IM。
2、最高投與劑量：75mg SC, q12h.
3、不須監測apTT，但要注意血小板低下。
4、以低分子量肝素治療之療程不應超過10天，包括給與維生素K拮抗劑達到穩定時所需的時間，除非病患無法改用口服抗凝血劑，否則應儘早改用口服凝抗血劑。

注意事項：

腎功能不全，應調整劑量，eGFR<30 ml，劑量減半，否則容易出血。或改用Heparin
肥胖(BMI>40), 或體重過輕(Male< 57kg, Female< 45kg)

臨床治療：
1.深部靜脈栓塞(DVT)：
預防：40mg SC QD
治療：1mg/kg SC Q12H或1.5mg/kg QD
*DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603)

2.急性冠心症(ACS)
給予PCI治療時，配合使用。劑量0.5 mg/kg i.v. bolus.
*2020 ACS ESC Guideline European Heart Journal (2020) 00, 1-79

LMWH禁忌

1、對enoxaparin過敏；
2、具有因傳統肝素（unfractionated heparin）或低分子量肝素引發嚴重的第Ⅱ型肝素引發血小減少症(HIT)之病史者；
3、出血症狀或止血障礙傾向（當此狀況與使用肝素無關時，可能之例外的情形是散佈性血管內凝血）；
4、器官病變，容易出血；
5、顱內出血；
6、以低分子量肝素作治療之期間，不可進行硬模外或脊椎管內麻醉。

#健保給付規定
Enoxaparin 注射劑（如Clexane）：(108/2/1)

依下列情形使用：
1. 治療深部靜脈栓塞(DVT)：每次療程使用小於10天。
2. 治療急性冠心症(ACS)：每次療程使用60mg 1天2次，2~8天。
3. 預防手術後靜脈栓塞：腹部手術，每次療程使用40mg 1天1次，7~10天；膝蓋或髖關節手
術，每次療程使用30mg 1天1次，7~10天。

注意事項

1、Enoxaparin與傳統Heparin或其他低分子量Heparins，不能直接以unit對unit的方式交替使用。
過量處理
2、皮下注射大量低分子量肝素後之意外過量會發生出血併發症。
3、發生出血時，某些案例可能適用protamine sulfate作治療，要牢記下述：

1.未分斷肝素較無效。
2.由於不良反應（特別是過敏性休克)，開立該處方前要評估protamine sulfate之利益／危險比。緩慢靜脈注射protamine（sulfate或hydrochloride）可達到中和的效果。

Protamine的劑量依下列情況而定：
1.肝素注射量（100 anti-heparin單位的 protamine中和100 anti-Xa IU的低分子量肝素的活性）
2.施打肝素後隨著時間的消逝，要適當地減少解毒劑的劑量。然而，enoxaparin之anti-Xa activity無法完全被中和掉，而且，由於低分子量肝素之吸收動力學，這種中和可能只是暫時性的。這種情形下，可能需要將protamine的總劑量於24小時內分成數次注射（2至4次）。

Heparin類似藥物：

Hirudin：由水蛭抽提出之胜肽，已有合成製劑靜脈注射，直接抑制凝血酶活性，抗凝血作用較 Heparin 更直接，專一性且藥效強。

Dextran sulfate：作用與Heparin 相似，但作用時間長，治療腦血管栓塞症。

#Heparin
#Protamine
#Warfarin
#LMWH
#INR
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