如果病人知道胰島素的歷史，還有人會怕打胰島素嗎？
　
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【胰島素 100 年回顧歷史】- 林瑞祥教授
　
1920 年 28 歲的骨科醫師 Frederic Grant Banting 在加拿大 Ontario 州 London 市開業。剛開業的 Banting 醫師病人少，開始在當地的 University of Western Ontario 醫學院的解剖學科和生理學科擔任兼職的助教。
　
十月為了準備有關胰臟的上課材料到圖書館，偶然注意到剛到的期刊 Surgery Gynecology and Obstetrics 內一篇由病理學家 Moses Barron 寫的研究報告：「特別參照胰臟結石症討論郎氏小島與糖尿病的關係」。Barron注意到胰管結石後，各種消化酵素滯留在胰臟內活化，破壞製造消化酵素的細胞，但是郎氏小島因與胰管沒有連結，沒有受影響。
　
Banting 讀完 Barron 的論文後推想過去三十年大家失敗的原因可能是抽取糖尿病有效物質時，被消化酵素破壞殆盡。當天半夜Banting醒來在小本子上疾書：「結紮狗的胰管，讓狗活到腺胞退化變性，只剩胰小島。然後嘗試抽取內分泌物質」。
　
接受同事的建議，Banting 回母校 Toronto 大學醫學院找生理學教授 John R.R. MacLeod。由於 Banting 沒有研究經驗，MacLeod 起初不看好 Banting 的研究計畫，但拗不過再三的請求，同意 1922 年暑假回故鄉蘇格蘭期間，讓 Banting 利用生理學研究室做實驗。
　
MacLeod 特別安排攻讀生化和生理學四年級的學生 Charles Best 協助 Banting 做實驗。1921 年 5 月中旬 Best 考完畢業考試後第二天立即開始做實驗。第一次結紮狗的胰管失敗，第二次成功。取出萎縮的胰臟，剪成碎片，在乳鉢內利用生理鹽水和海砂研磨。萃取液用紗布過濾後，靜脈注射事先切除胰臟的狗。血糖從 360 降到 320 mg/dl。再注射抽取液，血糖更降。成功了！
　
起先 Banting 及 Best 稱胰島素為 Isletin。後來 MacLeod 教授建議採用 1910 年 Jean de Meyer 起的名子 Insulin (拉丁文 Insula，島)。
1921 年 12 月底，Banting 和 Best 到 Connecticut 州 New Heaven 市參加美國生理學會年會，正式向外宣佈發現胰島素。
　
1922年一月，利用當時在 Toronto 大學生化學科擔任客座教授的 J. B. Collip 協助純化的胰島素，給即將陷入酮酸中毒的 14 歲男童 Leonard Thompson 注射，成功的救回一命。
　
Banting 和 Best 取得胰島素的專利，並把專利以一元賣給 Toronto 大學。後者組織胰島素委員會，統籌胰島素的品質管理，提供專利使用權給任何合法的藥廠。
　
1923 年醫學或生理學的 Novel 獎頒給 Banting 和 MacLeod。Banting 領獎後宣布，他領受的獎金的一半送給 Charles H. Best。不服輸的 MacLeod 馬上宣布將他領受的獎金的一半送給 J. B. Collip。
　
1922 年初夏禮來公司開始小規模生產胰島素。到了秋天禮來公司的化學工程師 George Walden 發現，在抽取純化過程裡利用蛋白質在等電點容易沉澱的原理，將抽取液的酸鹼值調整為胰島素的等電點(pH 5.4)，可讓胰島素的抽取量最大化。於是 1923 年開始大量生產胰島素，以 Iletin為名銷售。
　
Toronto 大學附設的藥廠 Connaught Laboratories 也在 Charles H. Best 的協助下生產胰島素，稱為 Insulin Toronto。這種原始的不加修飾的短效胰島素在美國通常稱為 regular insulin (正規的胰島素)，在英國稱為 soluble insulin (可溶性胰島素)。
　
1923 年 Richard Murlin 注意到，給高血糖的病人注射胰島素時，血糖先稍許上升，然後逐漸下降。當時的胰島素不夠純，他從胰島素抽取液中分離出使血糖上升的物質，並命名為升糖素。
　
1925 年胰島素委員會首次對胰島素的生物活性下定義：1 mg 胰島素具有 8 單位的生物活性。每一單位的生物活性則依據注射胰島素後血糖下降的幅度 (兔) 或血糖下降引發痙攣的程度 (鼷鼠, mouse) 決定。
　
1926 年 JJ Abel 成功地讓胰島素形成結晶，有助於往後提升胰島素的純化工作。近年胰島素的純度提升到 26-30 單位/mg。1967 年
Donald Steiner 發現先胰島素 (proinsulin) 時使用 Sephadex G50 分子篩色層分析法分開分子量大約 9000 的先胰島素和分子量大約 6000 的胰島素。1973 年 Novo 公司利用這個原理應用在胰島素的純化工作上，成功地推出「最純的單成分胰島素」。
　
若干年後 Nordisk Insulin Laboratorium 也生產單成分胰島素。在台大醫院試用 Nordisk 的單成分胰島素期間，我利用 polyacrylamide gel electrophoresis (PAGE，聚丙烯醯胺膠體電泳) 證實 Nordisk 的胰島素確實是單成分，但同時當作對照樣品的 Novo Monocomponent Insulin (取自台大醫院藥房) 則出現少量的第二個成分。Novo 公司解釋單成分胰島素溶液放置幾個月後會自然形成胰島素胱胺 (insulin amide)。Novo 公司寄來剛生產的 Monocomponent 胰島素，果然在 PAGE 中只看到一條線。
　
初期生產的胰島素濃度只有每西西 5 單位，到了 1926 年世界各地可以買到每西西 10、20、40 單位的胰島素。1960 年筆者在 Boston 開始照顧病人時只有 U40 和 U80 胰島素兩種濃度。偶而有些病人誤用 U40 注射器注射 U80 胰島素，導致注射雙倍劑量的胰島素，發生低血糖反應。因此美國在 1972 年開始花兩年時間停用 U40 和 U80 胰島素，改用 U100 胰島素。使用植入性胰島素泵 (Implantable pump) 的病人和極端肥胖的病人需要用到 U500 胰島素。
　
早期只有正規胰島素 (RI)，濃度低 (U5)、純度不夠、針頭粗，注射部位又痛、又癢，加上作用時間頂多 8 小時，每天需要注射 3 到 4 次。記得 20 年前我還在台大醫院服務時，遇見一位德國籍的中年病人，每 8 小時皮下注射正規胰島素：早上六點鐘，下午兩點鐘，晚上十點鐘。
　
1920 年丹麥哥本哈根大學動物生理學的教授 August Krogh 獲得諾貝爾醫學或生理學獎。1922 年前往北美洲演講時，因為夫人 Marie Krogh 醫師患糖尿病，而且也照顧數位有糖尿病的病人，特別前往加拿大多倫多大學醫學院探訪 MacLeod 教授。Krogh 教授免費獲得在丹麥製造胰島素的專利和技術，回國後 Krogh 教授與 Hans Christian Hagedorn 醫師合作，1923年成立 Nordisk Insulinlaboratorium，開始製造胰島素。
　
Hagedorn 醫師在 1921 年獲得哥本哈根大學醫學博士學位。論文的標題是：人類血糖的控制。論文內描述他自己改良的簡易血糖測定方法。1923 年 Hagedorn 醫師雇用兩位兄弟，Thorvald Pedersen 藥師和 Harald Pedersen 工程師(金屬工匠)。由於 Thorvald Pedersen 與 Hagedorn 醫師意見不合，1924 年兩位兄弟離開，1925 年正式成立 Novo Terapeutisk Laboratorium製 作Insulin Novo。Harald Pedersen 製作皮下注射器 Novo Syringe，供注射I nsulin Novo。
　
1936 年 Hagedorn 發現讓鹼性胜肽 Protamine (魚精胜肽) 和酸性胰島素結合後，形成 Protamine Insulin (Insulin Leo Retard) 可延長胰島素的作用兩倍，但經過 Toronto 大學附設 Connaught Laboratory 的 Scott 和 Fisher 的建議，添加鋅，做成 Protamine Zinc Insulin (PZI) 後，作用時間延長到 36 小時。
　
病人在早餐前注射 PZI 後，血糖在中午後才開始下降。為了控制早上的血糖，需要在早餐前另外注射短效胰島素 (RI)。可是 RI 不能和 PZI 混合後注射，因為 PZI 中有多量魚精胜肽，會結合 RI，使之成為 PZI。Nordisk Insulinlaboratorium 繼續改良 PZI，減少魚精胜肽，用胰島素飽和 (中和) 魚精胜肽上與胰島素結合部位，1946 年產生 Neutral Protamine Hagedorn (NPH) 胰島素。
　
以豬或牛胰島素製成的 NPH 胰島素作用時間約有 24 小時，但後來用人胰島素做成的 NPH 胰島素的作用時間大約縮短三分之一。
　
NPH 胰島素的好處是可與 RI 混合使用。NPH 胰島素長期很受歡迎， 但畢竟含有人體內沒有的魚精胜肽，有極少數病人產生嚴重的過敏現象。所幸 Novo 公司的 Knud Hallas-Møller 利用 pH 4 的醋酸鹽緩衝液，讓胰島素和大量的鋅產生大結晶，皮下注射後慢慢釋放胰島素，使作用時間延長到 36 小時，稱為 Ultralente insulin (超緩胰島素)。
　
製作鋅胰島素結晶時，上澄液中有和鋅沒有形成結晶的胰島素的溶液，可做成作用時間比正規胰島素稍長的 Semilente insulin (半緩胰島素)。70% Ultralente Insulin 和 30% Semilente insulin 混合，形成 Lente Insulin (緩胰島素)，其作用時間與 NPH Insulin 相當。Lente 系列胰島素在1954年上市。
　
桑格 (Frederick Sanger) 在 1955 年將胰島素的胺基酸序列完整地定序出來，同時證明蛋白質具有明確構造。這項研究使他單獨獲得了 1958 年的諾貝爾化學獎。1950 年代後期到 1965 年左右，多人嘗試利用有機化學的方法試圖合成胰島素。1975 年時，桑格發展出一種稱為鏈終止法（chain termination method）的技術來測定 DNA 序列，這種方法也稱做「雙去氧終止法」（Dideoxy termination method）或是「桑格法」。這項研究後來成為人類基因組計畫等研究得以展開的關鍵之一，並使桑格於 1980 年再度獲得諾貝爾化學獎。
　
1978 年 Goeddel 等利用 plasmid 製造人胰島素基因片段，插入大腸桿菌基因，製造人胰島素。1982 年禮來公司開始出售 Humulin。單體 (monomeric) 胰島素溶液裝在甁中容易形成小纖維，只好加鋅及苯酚 (phenol)，讓胰島素圍繞鋅形成穩定的六合體 (hexamer)。
　
六合體胰島素注入皮下組職後，分解成雙合體及單體胰島素後進入微血管內。為了加速六合體的分解速度，出現 Lispro insulin, Insulin Aspart 及 Glulisine 等速效胰島素。為了改善 NPH 胰島素的高峰和作用時間過短的問題，出現 NovoSol Basal，Glargine，與 Insulin degludec (Tresiba®) 等長效胰島素。

昨天 NEJS 的文章「高濃度胰島素 TRESIBA、TOUJEO 注意事項」
(http://jerryljw.blogspot.tw/…/tresibatoujeo-instruction-of.…)，寫得很清楚。

可能有護理人員大驚，從來沒注意到胰島素空針的對應濃度。我覺得可以補充說明：

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從發展出 U-100 (每毫升 100 單位) 的胰島素之後，較低濃度的胰島素就消失了。台灣現有的胰島素，除了 Toujeo 之外，不管是短效、長效、混和型，濃度都是每毫升 100 單位。

每毫升 500 單位的 Humulin R U-500，雖然 1994 年就核准在美國上市，但是一直到 2016 年才有 U-500 專用的注射筆和胰島素空針。

Humulin R U-500 目前只在美國上市，台灣沒有 Humulin R U-500，當然也沒有 U-500 專用的胰島素空針。

2015 年美國 FDA 許可 Tresiba 和 Toujeo 上市。Tresiba 是長效胰島素 degludac，濃度有兩種，U-100 和 U-200。Toujeo 也是長效胰島素，是前一代 Lantus 的濃縮版本，變成每毫升 300 單位的 U-300。

Tresiba 和 Toujeo 原廠設計都是注射筆，現在只有 Toujeo 拿到台灣食藥署許可，2016 年開始在台灣上市。

2015 年美國 FDA 許可 Humalog U-200，則是目前唯一有濃縮版本的「短效」胰島素。

只有美國有 U-500 的胰島素空針，也沒有 U-200 或 U-300 的空針。台灣只有 U-100 的空針，以前抽 U-100 濃度的胰島素不會有問題。在 2016 年之後，用新型長效胰島素 Toujeo 的病人，就不能用胰島素空針抽藥。以後台灣新上市的高濃度胰島素，也都不要用空針抽。

換算劑量在臨床上不可行。開立的劑量跟抽藥劑量不相同，有一天一定會出錯！

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有人會納悶，為什麼要用空針抽注射筆裡的胰島素？

常見的狀況，是有些老長的病人，沒辦法學會自己操作注射筆，只好由衛教師或家人先幫病人抽好藥水，注射時間到了再從冰箱拿出來打。這些病人不適合換到濃縮胰島素，只好先維持用 U-100 胰島素。

#糖尿病

不要再憑感覺了! 學學胰島素劑量該打多少and怎麼計算吧~ (1)

這篇除了是我本身經驗分享外，也在醫院看到了許多可愛的病友們，常常憑著感覺來打胰島素，導致每次回診糖化血色素總是高高高~
所以還在憑感覺增減胰島素劑量的你，來學學怎麼算我吃什麼該打多少吧，其實不難喔!

胰島素注射劑型大致可以分成，短效型及速效型 (Regular insulin, humulin 或novolin 及 Aspart 或 Lispro)，中長效型(NPH)，與長效型(Lantus, Detemir) 等三大類，其他尚有改良吸入型、口服型、貼布型、點眼型與栓劑型等不同劑型的研發。


今天教的此種算法是適合一天打四次的糖寶寶們
也就是三餐前短效或速效+睡前超長效的人喔~

第一步，你必須了解你自己打的胰島素是哪一種?
是短效的還是速效的?
第二步，計算你一整天所有劑量的總和

接著就可以開始算囉~

如果你是打短效的胰島素 ( ex: Regular insulin )
那麼你適用的就是1500及450法則

如果你是打速效的胰島素 ( ex: aspart )
那麼你適用的就是1800及500法則
以速效胰島素來說
1800法則是可以算你一單位可以降多少的血糖值
(也就是計算你的胰島素敏感係數)
計算方式:
1800÷一天施打的總計量 = 一單位可以降多少血糖值

舉例來說
三餐都打8單位的短效 + 睡前16單位的超長效
這樣你一整天的總計量為8*3+16=40單位
算式為1800 ÷ 40 = 45
也就是說你補打一單位可以降45的血糖值
注意:若算出來有小數點的話，必須用無條件捨去法後的數值計算

500法則是算你一單位可以代謝掉多少的碳水化合物
計算方式:
500 ÷ 一天施打的總計量 = 1單位可以代謝掉幾克的碳水化合物
算式為500 ÷ 40 = 12.5(克) 一樣利用無條件捨去法 = 12克

這樣呢~你就可以知道
今天當你今天晚餐要吃多少克數的醣類時就打多少單位

舉例來說 :
當你的晚餐是:
八分滿的飯+一盤炒青菜+一尾肉魚+一顆小蘋果的時候

八分滿的飯(45克) + 一顆小蘋果 (15克) = 60克的碳水化合物
那60÷12 = 5
也就是說你這一餐總共需要打5單位來代謝掉你所吃的東西

那假設你今天晚餐飯前量的血糖值是165
比預期的血糖值120還要高45
(血糖期望值代表你希望你飯前可以將血糖控制在多少數值)
就可以用45(多出來的血糖值)÷45(一單位可以降多少血糖值)= 1

也就是說除了你剛剛算出來的5單位之外
還需要再多一單位來降你還沒吃飯前就已經高出來的血糖
所以你今天晚餐要打的胰島素劑量就是 5+ 1= 6 單位

是不是很簡單呢~
每個人算出來的數值不一定完全準確
還需要靠每一次這樣計算出來的數值去做觀察及調整
有可能一單位可以降的是10克而非12克喔~

PS.像我本身有細算到三餐
我個人早餐一單位胰島素可降的醣類克數就差快一半了
所以算出來的數值，除非還在蜜月期
不然大多只會低而不會超過所計算出來的數值喔!

當然簡單的食物代換也要稍微記一下~
快點動手來算算看你自己的吧 ^ ^
有任何問題都可以發問討論喔!
讓我們一起聰明學，自由吃吧~~

營養師兼病友 小予