[與其浪費時間爭論病歷寫甚麼文，不如簡化病歷業務]

不知道為甚麼，每隔一段時間，「病歷是否要中文化」就像流感一樣會蔓延一下。

其實之前許多醫師都論證的很清楚，不論是根據醫療法第 67 條 --
醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。
醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。

或是醫師法第 12 條 --
醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：
一、就診日期。
二、主訴。
三、檢查項目及結果。
四、診斷或病名。
五、治療、處置或用藥等情形。
六、其他應記載事項。
病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。

都沒有在病歷記載的規範中規定「一定要寫英文」或是「一定要寫中文」! 也就是說，只要能夠符合「清晰、詳實、完整之病歷」，讓醫療團隊在交班過程、日後追蹤，都能清楚確實的知道病患的診療過程和診療結果，達到保障病患就醫資訊及治療權益和安全，就是病歷的功用。

所以，即使台灣醫師常用醫學名稱是英文，但是有時候如果英文無法確切做出紀錄，用中文甚至繪圖，表達病歷需要記載的內容，都是必要而確切的。以外科、婦產科醫師為例，我們常常在病歷的文字記載同時，會加上器官繪圖，這樣能夠更清楚而且一目了然的知道，病灶在甚麼地方、與周邊器官的關係，或是管線、手術位置的關係。我記得有位學姊，在某年中秋節過後糖尿病患血糖飆高時，在病歷上寫下「病人二天內吃了半盒月餅」，後面加上二個驚嘆號，看過的醫護同仁比對那幾天病患的血糖值，都不由得會心一笑。但是話再說回來，產科醫師偶會遇見的「雙胞胎間輸血症候群」，我們在病歷上常常寫的是「TTTS」，再加上繪圖顯示胎兒A和胎兒B，就再清楚不過；或者先天無子宮陰道發育有時合併單側腎臟發育不全的Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (簡稱 MRKH)，如果要醫師翻成中文，大概會有一點辛苦，也徒增專業交班之間的困擾。當然，如果醫師認為他全部的紀錄都中文可以完成而且比較順利，目前法規沒有禁止；但是也不須因此要求「全台灣的醫師都一起跟我寫純中文病歷」吧。再者，如果以「因為病人只看得懂中文」來要求其實這並非病歷紀錄旨意的理由，那麼，當我們的個案是德國人或是越南裔時，醫師是否也該學會寫越南文的病歷呢? (但是那樣交班的時候誰看得懂啊)

辦公室收到許多醫師的焦慮詢問，也與上屆對此議題關心的尤美女委員詢問，她的辦公室表示:「新的一屆開始，尤委員就完全沒有再參與這個議題」；也請各位醫師不用再謠傳。

但是對於病歷記載，我還是覺得有改革的必要，就是paper work真的太多了!!! 因應過去評鑑的條文和評鑑委員無限上綱的想像與要求，許多醫師們又要有電子病歷簽章、還要有書面病歷簽字，還要對於實習醫師病歷修改、住院醫師病歷修改等等的業務，照顧一個病人，卻要填寫、簽章、修改、上傳一大堆的文件作業，在目前普遍醫師過勞之餘，對於病歷業務該進行的，是精簡病歷與文書工作的改革，而不是增加一些沒有必要的要求。