【旅遊醫學】~ 感染新冠肺炎後的潛水活動

上次分享過感染新冠肺炎後，登山要注意的事項；朋友懶得念書叫我查查有沒有潛水相關的文章...(我還真的乖乖去查了...話說我也好久沒潛水了，我的open water證照應該要重修了)

哈哈，廢話太多了，直接來看文章的結論：

其實和登山的建議一樣，一開始就評估疾病的嚴重程度 (有沒有住院，有沒有嚴重併發症，治療完成後有沒有後遺症等等)；依照嚴重程度的不同，安排後續的檢查；當然就是越嚴重的，檢查的項目越多。

所以我自己的結論還是，能不要得到最好，然後有疫苗就去打，減少重症的風險。

另外，DAN (Divers Alert Network) 已經在進行為期五年的研究，相信之後感染者康復後，是否能再次回到最愛的潛水活動，一定有更詳細且清楚的指引。

最後，談一下DAN對於如何預防傳播的建議：

1. 在入水前，保持社交距離，並配合當地政府的規定，如：配戴口罩等。

2. 對於個人或租賃的設備及器材，使用前後，都進行完整的消毒。(可參考DAN如何消毒潛水器材的指引，要注意濃度較高的漂白水或使用酒精，可能會對部分橡膠製品造成損害，進而影響安全性；另外，我多提一點，肥皂水還要配合搓洗，才能達到最好的效果，就像洗手也不會只過個水，所以並沒有很適合拿來消毒器材。)

3. 在非緊急狀態下，避免使用備用二極頭；而在訓練「呼吸系統共享」時，也應評估相關的健康風險。

希望大家都能快樂地去潛水呀，夏天也快結束了呢....

※ 參考文獻：

1. Sadler, Charlotte, et al. "Diving after SARS-CoV-2 (COVID-19) infection: Fitness to dive assessment and medical guidance." Diving and hyperbaric medicine 50.3 (2020): 278.

https://dx.doi.org/10.28920%2Fdhm50.3.278-287

2. 流程圖：瑞士水下和高壓氧醫學會 (SUHMS)
https://suhms.org/medical-examination-2/for-divers/infos-for-divers/diving-and-covid19-f/

3. 如何消毒潛水設備
https://alertdiver.eu/en_US/articles/disinfecting-your-scuba-equipment

針對Kubernetes安全，美國NSA與CISA發表相關技術報告－－Kubernetes Hardening Guidance。當中不僅說明K8s環境的三大威脅，並提供安全指引讓企業參考，包括定期掃描Pod與Pod之間的安全漏洞與檢查配置錯誤等

《心血管疾病患者疫情期間之照護應變策略建議》
📣心血管病患須知：
心血管疾病患者或具有心血管疾病危險因子的病患在感染 COVID-19 後的嚴重程度較高，甚至是死亡，已廣為證實。
　
SARS-CoV-2 不僅會導致病毒性肺炎，對心血管系統也有重大影響。心血管或腦血管疾病患者和具有心血管危險因子的族群，如：男性、老年、糖尿病、高血壓和肥胖的病患，已被證實在感染 COVID-19 後發生併發症和死亡的機率會增加。此外，罹患COVID-19的人有相當大的比例可能會發生心臟損傷，而這也預示著院內死亡的風險增加。新冠肺炎造成心臟損傷的情況，除了血栓併發症，如：急性冠心症和靜脈栓塞，心肌炎亦是造成之後心衰竭的重要因素。此外，研究指出廣泛的心律不整會使 COVID-19 的病程複雜化，包括針對 COVID-19 和相關疾病的治療藥物其潛在的促成心律不整作用。由於醫療資源的重新分配，像是再灌注(reperfusion therapy)等的緊急治療可能會受到當地疫情嚴重程度所限制。此外，患者害怕在疫情期間就醫造成心血管緊急狀況的延遲出現逐漸受到關注。
　
基於上述理由，歐洲心臟病學會 (ESC) 召集了一群具有 COVID-19 照護經驗的專家和相關從業人員為疫情期間心血管照護等各方面提供相關指導文件。
　
📣心血管病患照護：
眾所周知，感染 COVID-19 的心血管病患於院內預後不佳的風險更高，這也是為什麼必須有效保護他們避免與COVID-19無症狀或輕症感染者接觸的原因。根據研究建議，因急性心臟病而入院且排除病毒感染的患者，在檢查及住院的過程中應徹底避免與COVID-19病患接觸。門診慢性心臟病患者應盡可能留在家中，而心臟病患者的住院天數應控制在可接受的最短時間內，並強烈建議限制訪客進出。
　
在疫情期間應避免非緊急處置，以維持醫療量能並降低疾病傳播的風險。現況下，為有效降低 COVID-19 傳播的風險，使用遠程醫療有其必要性，特別是針對免疫力較低的族群，如：老年患者。另外，遠程醫療提供各方專家進行共同會診的機會，從而使患者待在家中即可獲得完善的處置。遠程復健(或稱居家復健)亦是出院患者的復健選擇之一。隨著對心衰竭和使用心律調節器患者的遠程醫療越來越標準化，未來將可成為病患列入考慮的醫療照護選擇。遠程醫療有助於控制病毒傳播，同時防止心血管疾病患者因誤診或誤治而導致其病程惡化。
　
除了遠程醫療，在醫師及護理師佩戴適當個人防護裝備的前提下，“居家護理”和“移動診所”亦能讓患者在家接受治療。這兩個方案可防止許多臨床不穩定性的心臟疾病（如：慢性心衰竭）的產生，並確保患者得到長期治療，且有助於形成“以社區為中心”的照護形式，這可能比純粹的“以患者為中心”的照護更有利，如此一來，受感染的住院患者能擁有足夠的醫療資源。
　
當心血管病患因診斷或治療而需要進出醫院時，患者應全程配戴口罩、保持社交距離並以酒精清潔雙手來保護自己。
　
📣在COVID-19疫情期間的治療：
■ 感染COVID-19和長期口服治療的中斷，都有可能對長期心血管疾病的病患造成病情的不穩定，所以在做任何治療的調整之前，應該要先尋求醫生的指示。
■ 用於次級預防動脈粥狀硬化的阿斯匹靈沒有消炎的效果，除非有特殊原因(例如: 持續出血的併發症或是進行手術)，否則有心血管疾病的COVID-19病患，在治療期間不應該自行中斷阿斯匹靈的使用。
■ 有感染COVID-19風險的心血管疾病患者都有使用抑制腎素- 血管收縮素系統(Renin-Angiotensin System, RAS)的藥物，包括：血管張力素轉化酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEI)類型的藥物。但是ACEI和血管張力素受體阻滯劑(Ang II type I receptor blockers)並不會阻止或是促進COVID-19病毒透過細胞表面受體蛋白ACE2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2, ACE2)進入到細胞內。所以綜合以上因素，病人不應未經醫生指示而隨意停止治療。
■ 當病人進行COVID-19的治療時，對於原本心血管疾病的治療可能需要做調整。
　
📣關於心血管疾病患者的重要資訊：
■ 與他人的互動方面：
☑避免接觸生病的人。
☑人與人之間儘量保持兩公尺的社交距離。
☑勤洗手，並且使用肥皂搓洗至少20秒以上。
☑咳嗽或是打噴嚏時，要用紙巾或手肘內側摀住口鼻。
☑避免用手碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。
☑用消毒劑時常消毒手會常碰觸到的地方，例如：門把或是手把。
☑出現發燒、咳嗽症狀，或是有呼吸道感染時，應自我在家隔離。
☑儘量待在家中。
☑維持身體活動以避免靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE），同時也保持身體健康。
　
除了以上幾點之外，有心血管疾病的病人應該要遵照當地的衛生局或是醫生的指示來保持身體的健康。
　
■ 健康的生活習慣：
維持健康的生活習慣，例如: 均衡飲食、戒菸、不要過度飲酒、每天有充足的睡眠、維持運動習慣。長時間在家隔離和身體上的限制，使得運動量減少，可能會導致靜脈血栓栓塞(VTE)或其他併發症的發生風險增加，所以建議在家中也要有基本簡單的運動，或是在戶外有足夠的空間維持社交距離時運動，也建議可以利用網路進行遠距的社交活動。
　
■ 醫療照護建議：
☑有心血管疾病的COVID-19病患要持續的服用常規治療心血管疾病的處方藥物。
☑如果有胸痛或是其他症狀一定要趕快就醫，不要忽視症狀。
☑不要停止追蹤心臟的狀況，當心血管的狀況有惡化的情形時，應立即尋求心臟科醫生的專業建議。
　
📋參考資料
歐洲心臟醫學會 ：
https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance
　
📋參考論文
1. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, Brown TS, Der Nigoghossian C, Zidar DA, Haythe J, Brodie D, Beckman JA, Kirtane AJ, Stone GW, Krumholz HM, Parikh SA. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;75(18):2352-2371. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031.
　
2. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
　
3. Lee IK, Wang CC, Lin MC, Kung CT, Lan KC, Lee CT. Effective strategies to prevent coronavirus disease-2019 (COVID-19) outbreak in hospital. J Hosp Infect 2020;105(1):102-103. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.02.022
　
4. Hollander JE, Carr BG. Virtually Perfect? Telemedicine for Covid-19. N Engl J Med 2020;382(18):1679-1681. https://doi.org/10.1056/NEJMp2003539
　
5. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, Goisis G, Bonacina D, Fazzi F, Naspro R, Longhi L, Cereda M, Montaguti C. At the epicenter of the COVID-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. Catalyst non-issue content 2020;1(2). https://doi.org/10.1056/CAT.20.0080
　
6. Rombola G, Heidempergher M, Pedrini L, Farina M, Aucella F, Messa P, Brunori G. Practical indications for the prevention and management of SARS-CoV-2 in ambulatory dialysis patients: lessons from the first phase of the epidemics in Lombardy. J Nephrol 2020;33(2):193-196. https://doi.org/10.1007/s40620-020-00727-y.
　
7. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: At Present There Is No Evidence to Abandon Renin-Angiotensin System Blockers. Hypertension 2020;75(6):1382-1385. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082
　
8. de Simone G, ESC Council on Hypertension, On behalf of the Nucleus Members. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (March 13, 2020; date last accessed).
　
9. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, Group ESCSD. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37(29):2315-2381. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106
　
(林口長庚紀念醫院PGY何佳樺醫師、國立清華大學醫科系沈昆樺、林口長庚紀念醫院兒童內科部姚宗杰教授、群體健康科學研究所蔡慧如研究員摘要整理)
　
👉更多照護指引文章：
https://forum.nhri.edu.tw/covid19/tag/guideline/
　
林口長庚紀念醫院
國立清華大學
　
衛生福利部
衛生福利部護理及健康照護司
衛生福利部護理諮詢會
台北醫學大學護理學院
高雄醫學大學護理系學生會
高雄醫學大學護理學院
私立高雄醫學大學
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC
　
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇

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材料／Ingredient:
一隻螃蟹 1 crab

「喜羊羊與灰太狼」與「熊出沒」這兩部中國動畫，日前在央視新聞聯播中被點名「暴力、粗俗」的新聞，引發網友熱議，簡簡單單一個電視尺度的問題為何會在中國引起如此大的爭議？請看新唐人電視台《老外看中國》英國主持人郝毅博的最新分析。

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哈囉！各位觀眾朋友們大家好！歡迎收看老外看中國，我是郝毅博。前陣子中共的官方媒體發佈了一則可能讓中國的小朋友們不太開心的新聞，就是央視在新聞報導裡指出，有20家動畫機構倡議不製播含有暴力、低俗、危險和粗俗語言的動畫。同時央視也特別點出「喜羊羊與灰太狼」還有「熊出沒」這兩部動畫存在著暴力和語言粗俗的問題，正在修改。

這個消息一出馬上引發了大陸網友們的熱烈討論，「熊出沒」我們就不談了，基本上就是裡面有個看起來滿神經質的小光頭會拿著電鋸衝來衝去。

「喜羊羊」被點名就讓大家比較吃驚了，因為如果這個動畫主角不是小羊，是個叫「草泥馬」的動物，那大家可能會覺得確實存在語言粗俗的問題，那這個可愛的小羊到底出了什麼問題？我看到網路上有個數據說，灰太狼被平底鍋砸過快１萬次、喜羊羊被煮過8百多次、被電過1千7百多次。

我知道台灣的鄉民、網友們有「鍵盤柯南」這個名詞，不過我說大陸的網友更厲害，根本是「鍵盤劉伯溫」，未卜先知，大家看看幾年前網友找到這張有點像六四坦克人的照片，還說喜羊羊會被和諧掉，現在真的應驗了！

不過據媒體報導，現實生活中確實也因為喜羊羊而發生了一起不幸的事件，有小朋友因為模仿灰太狼「烤羊」的橋段，把對方綁在樹上點火，結果兩個人都嚴重燒傷。發生了這件事，中國以外的朋友們可能就會想，都發生了這樣的事了，聽起來好像整頓一下也是挺合理的，為什麼大陸網友們會有這麼多反對的聲音？我想其實主要還是來自於人民對於政府的不信任。

因為在經過了中共這麼多年來，這種很高壓、很畸形的洗腦統治手段，年輕人透過翻牆也好，透過對各種不公事件的不滿也好，對於公共事務的思辨能力，其實都是越來越高的。換句話說，他們不相信央視的這個批判是真正出自於對人民的關懷。

另外也有網友提到，可以效法國外的電視分級制度，舉例來說，大家看到這個 The Simpsons 的卡通，左上角有個PG的符號，意思是Parental guidance，建議在家長指引下觀看，因為裡面可能有少量暴力等等的不適當行為，那這個框框的邊緣是楓葉，代表是加拿大的分級制度。

另外滿有意思的是，有些日本動畫到了美國等西方國家，也有可能因為各種原因而做出修改，比如說抽菸、流血或是太暴露的畫面、還有可能會引起種族歧視的劇情，對，所以他們把這個小黑人漂白了。文化差異也可能造成修改，大家注意到嗎？日本的飯糰到了美國變成像熱狗麵包的東西。

那對於這件事情我的看法是什麼？其實我覺得分級制度是個不錯的方法，畢竟不是每個卡通都可以帶給小朋友比較良善的訊息，比如說這個天子傳奇的漫畫，打人打到像胸口碎大石這樣，可能就不一定適合年紀太小的小朋友看了。

但是另一方面，如果要推行分級制度，大家真的可以相信曾經連孔子、岳飛曾經都被打成限制級的政府嗎？薄熙來今天這麼壞，難道是因為他小時候看了喜羊羊嗎？肯定不是。所以說，有些媒體認為這是中共政府要進一步做思想箝制、控制媒體的一種手段，大家對比一下這個最近的新聞，中國記者明年換證要考馬克思主義，感覺起來是不是這種說法也有他的道理。

最後想跟大家分享我最近看了「進擊的巨人」以後的感想，雖然故事的整個架構是完全不同的，不過裡面的人物們裝著動力裝置飛越高牆，還要一邊抵抗巨人的劇情，總是讓我想到大陸翻牆的網友們，然後裡面的有一種膜拜高牆的宗教也讓我想起了支持中共封鎖網路的5毛、或是被洗腦太深的民眾。我覺得有句話說得很有道理：「幸福的秘密是自由，而自由的秘密是勇氣」！希望大家都能像艾倫和Mikasa他們一樣，帶著勇氣，乘著自由的風，追尋屬於自己的幸福！我是不是有點太宅了？好的，今天就到這裡，我們下次，再見！