使用抗 #凝血劑導致嚴重出血之風險與處置

使用口服抗凝血劑而發生顱內出血的危險因子包括年紀、高血壓、中風病史、肝腎功能不良、出血病史、合併惡性腫瘤、酗酒、抗凝血劑的藥物劑量、腦實質內的微小出血(microbleeds)、腦白質病變、類澱粉性腦血管病變(amyloid angiopathy)、合併抗血小板藥物使用(如aspirin)等。HAS-BLED score為評估使用口服抗凝血劑之出血風險的指標，是目前歐洲心律學會及美國心臟學會較建議使用的參考指標，分數為0-9分，#HASBLED score 若≥ 3分則屬於高出血風險的患者。

對於中度出血者之處置

對於中度出血者其處置除以上原則外，還包括止血(出血點壓迫、內視鏡止血、手術止血等)、輸液支持(輸液、輸血等)及降低抗凝劑影響之相關治療。若有需要，輸血可包括濃縮紅血球液(packed RBC)、血小板(若血液血小板濃度度度<60000/uL或有血小板功能異常)或FFP。

若患者服用抗凝血藥物少於2小時內，可考慮使用口服活性碳50克洗胃。

保持足夠的尿液量可幫助藥物的代謝。

於使用warfarin的患者，可考慮經靜脈注射vitamin K (1-10 mg)；

而於使用dabigatran的患者，可考慮經靜脈注射idarucizumab (5 g) (商品名Praxbind)或進行洗腎以降低dabigatran藥物濃度。

此外，雖然目前研究證據有限，以注射tranexamic acid作為輔助治療是合理的選擇(1 g，視情況可每6小時使用)。

使用抗凝劑之反轉劑

針對重度甚至危及生命之出血，除以上處置外，多需使用相對應的反轉劑。

#使用warfarin的患者，考慮經靜脈注射vitamin K 合併PCC；

#使用dabigatran的患者，考慮經靜脈注射反轉劑idarucizumab.

#使用第十因子抑制劑 (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)專一反轉劑andexanet alpha(商品名Andexxa)：

#可考慮經靜脈注射PCC。

詳細內容，請繼續閱讀～～

● 口服抗凝劑引起出血併發症之處置—AF專輯(8)

#VKA反轉劑 #NOAC反轉劑 #Idarucizumab #Andexanet-α

加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇

第一屆的麻專護筆試國考剛結束，有多少同學參加了呢？ 希望大家都順利金榜提名喔～
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題～ 之前有分享過的文章， 大家再來溫故知新一下吧～

《Warfarin 監測PT/INR； Heparin 監測aPTT》


肝若不好，人生是黑白的~
肝若要好，考卷是空白的....

在臨床上，肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:

第一：血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension)，約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言，全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大，儲存比例越高，甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外，正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天，而有慢性肝疾病併脾臟腫大者，血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液，在肝硬化的個案裡，血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~

第二： 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外，所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損，就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上，我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?

* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏，所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者，由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病)，所以影響的是內在路徑，檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin， 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成，所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血，主要影響內在凝血路徑，因此要監測aPTT的數字~

使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~

助教本身是記 能恩HA啦（有泡過奶的應該知道我說什麼⋯） 所以heparin是驗 aPTT； warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔～

加護病房查房日誌20180720
各位同學應該都有聽過Hydroxyethyl starches這個藥品，他是一種synthetic colloids，像HAES就是。主要由三個數字來辨認，濃度，分子量和取代基，如圖所示，舉例像Hespan is HES 6 percent (600/0.75)，可以100%留在血管內(volume effect)和高分子取代0.75。
只是因為腎毒性等因素的影響，現在HES在北美已經不太用了。
老師想問問大家的醫院還用嗎?還是早在2013年sepsis準則出來時，不建議用HES後，大家就不用了呢?

其實腎毒性和molar substitution level有關，越高越容易有腎毒性。
一個2018年很新的觀察型研究中發現，在所有elective surgery 的病人，使用低取代的HES 130/0.4 solution和一般balanced crystalloid solution，術後發生AKI需要洗腎的風險並無顯著相關性。
文獻來源: Anesth Analg. 2018;126(6):1949.

之前有個隨機試驗的統合分析，族群是手術病人，也是發現低取代的HES和其他輸液相比，對於AKI或洗腎也都沒有明顯的差別。
文獻來源:
Anesth Analg. 2013;116(1):35. Epub 2012 Oct 31.
Br J Anaesth. 2014;112(1):25. Epub 2013 Sep 17.
然而資料的結果並非一致，2010年的系統性回顧發現，在混合型手術和非手術的病人族群，發現接受HES的病人有比較高的腎衰竭風險。
文獻來源:
Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007594. doi: 10.1002/14651858.CD007594.pub2.

而且一個大型隨機試驗，共收入7000個重症病人，包括內外科，發現使用低取代的HES 130/0.4 solution和生理食鹽水相比，仍有較高的洗腎風險。(7.0 versus 5.8 percent; RR 1.21, 95% CI 1.00-1.45)
文獻來源:
N Engl J Med. 2012;367(20):1901. Epub 2012 Oct 17.

不只這個問題，HES還會影響血小板活性和降低循環血漿中coagulation factor VIII and von Willebrand factor的濃度，因此可能導致凝集功能下降，需要更多的FFP，cryoprecipitate, and platelets等輸血。
HES products with low molar substitution (eg, pentastarch and tetrastarch)也是對hemostasis的影響比較小。
#HES
#AKI
#Hemostasis