口服抗凝藥vitamin K antagonist：Coumarin (Warfarin)

Coumarin(Warfarin) 類：是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)

Coumadin®可邁丁錠（Warfarin）：為coumarin（香豆醇）衍生物，早期作為滅鼠藥。

Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素)，阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K，而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。

Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X，達到抗凝血作用。

Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。

因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。

急性喝酒會減少Warfarin代謝，而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。

本藥在體內才具有療效，又易與血中白蛋白結合，有蓄積在體內之現象。

Warfarin用藥監測

Warafrin半衰期約為36-42小時，藥效最高峰在36-72小時。停藥之後，藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血，所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。

劑量及監測：以5mg/day開始。下來的5－7天需檢測INR值，位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1－2星期後，可以2－4星期檢測一次。

臨床用途：預防和治療各種血栓，肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。

注意事項：

Warfarin會通過胎盤導致畸胎，可改用Heparin /LWVH。

Warfarin和其他藥物交互作用：

抑制代謝：INR上升：Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝：INR下降：Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險：人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用：

避免攝取過多維生素K的食物：酪梨、木瓜、綠色奇異果。

勿食：納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹

(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。

Warfarin中毒之治療

凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4；

Warfarin中毒的INR >3.0-3.5

急性中毒：每12－24小時測INR；如果36小時後，INR正常且無出血現象，代表無Warfarin中毒，不必再繼續測INR。

INR升高，沒有出血現象，不需要vitamin K。

INR > 10，或有出血現象，給予vitamin K。

沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)

*無出血現象，不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC（Prothrombin Complex Concentrate，凝血酶原複合濃縮液）

Warfarin中毒合併嚴重出血之處置

給予PCC；無PCC時，給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高，或出現大出血，給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善，可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病，可以給予低劑量vitamin K 1～2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許，盡量口服或皮下注射，靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射，仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)

PCC（Prothrombin Complex Concentrate)

*PCC有0.9%引起血栓栓塞。

*顱內出血時可給予FFP，15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。

* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用，FFP比較快，要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.

*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。

*4-factor PCC：是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC

*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C，及很少量的factor VII的PCC,

* PCC 適應症：主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高，用量比FFP少很多，可避免體液過量。另外，FFP內含有抗體，可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體，PCC製造過程有做病毒去活化處理，而FFP沒有(僅做篩檢).

*PCC使用量：1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。

*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®

Beriplex適應症：

１、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子，如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量，且須快速校正缺乏量時之出血。

２、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下，且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。

Ref:

Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)

DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html

#INR #Warfarin #Coumadin #PCC
#FFP
#vit_K
#抗凝劑

新北市獸醫臨床醫學會-第三屆第130次例會(2020/10/22)
google表單連結 (報名連結)
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd7yIGbNNpqiS37HrJzc7yUve3S00cDZBtud8pyCw9OhsboPg/viewform?usp=sf_link

2020年10月22日 22:00 至 0:45
1.報到時間 : 21:30報到，22:00上課
2.地點:板橋.馥都飯店3樓(板橋區縣民大道一段189號 02-29658003)
3.題目:貓腎心症候群
講師:鍾昇樺 獸醫師
主持人:

5.會員須上課前3天報名完成.並填寫表單.才有講義 (上課必須攜帶身分證.簽到.簽退.)
6.本場次限新北臨會員參加
7.現場加入會員.入會費1000元.年費2000元

課程簡介：
隨著對於器官之間交互作用的了解，可以發現心臟與腎臟關係緊密。那麼，在患有腎臟病的貓，是否也會造成心血管的問題呢？又該如何治療與管理呢？本次課程將介紹關於目前對於心腎症候群的共識以及如何在貓患有腎臟病時，如何診斷與管理腎心症。

講師簡歷 :
現任：
杜瑪動物醫院 院長暨主治獸醫師
中華民國獸醫內科醫學會 監事
美國寵物食品協會 顧問獸醫師

學經歷：

台灣大學臨床動物醫學研究所 博士班
台灣大學獸醫所基礎組 碩士畢
嘉義大學獸醫系 學士畢

劍橋動物醫院 副院長暨主治獸醫師
米亞動物醫院 獸醫師

著作：
1. 碩士論文：Effects of feline facial pheromone(FFP) on behavior of cats in an animal shelter
2. 貓主動脈下狹窄：臨床病例報告
3. 犬貓心腎症候群：近期文獻探討
4. 貓高血壓的診斷與管理：共識與回顧
5. 貓糖尿病：近年文獻探討
6. Telmisartan於貓疾病治療的應用：近年研究論文選讀

公開演講：

2019/11/1桃園讀書會156次例會
2019/10/24 新北臨 119次例會
2019/12/18 慈愛動物醫院 專題演講
2019/11/17 花蓮縣獸醫師公會 第四次繼續教育
2019/12/01 嘉義市獸醫師公會
2020/07/16 臺南市臨床獸醫師醫學會

協辦單位: 台灣百靈佳殷格翰動物事業股份有限公司
((((演講謝絕錄音錄影拍照))))
//// 本次課程申請 " 獸醫再教育學分"審查中///
///再教育學分問題,請電洽全聯會///

［英超重開睇呢啲］就梗係，睇錢啦。今季收入大跌，但下季就反彈啦。

TL：DR—閉門唔緊要，最緊要有睇電視嘅你。而識買梗係買客隊

1. 大師冇點你，我4月15號寫嘅 : 「你話送球員去死都好（但，屌，你自己咪又係星期六去長洲去西貢），但我估復賽，六七月快手搞掂埋佢，閉門又好，去新加坡又好，點都踢晒佢。電視廣播肯找數，贊助商肯找數，球星減少少人工（唔會太多），會方食少少，大家好做。」—時間都中埋。

2. 今晚英超重開，埃汾當然就…..唔會睇。實情連now 台都冇。並非矮化英超或乜，而家其實以前會睇嘅德甲都少睇，頂多星期六日未訓嘅就睇。週中啲夜波就不了，例如拜仁拎冠軍一場我都冇睇。倒係歐聯我都仲會睇嘅。至於世界盃歐洲國家盃（已死）都會。

3. 講返，上次寫過一篇（https://bit.ly/2Bgbw6G），「英超停擺，球會輸幾錢？」。反應並非特別好，所以續集亦冇下文。不過篇文算寫得不錯，最重要係，而家咩都講錢架啦。唔了解足球商業生態嘅，可以睇下。

4. 而亦都認下叻。篇文4月15號寫，當時仲係不少人覺得「疫情未見頂，日日死人，點重開？」。但本人已話你知，正路地，真係不能腰斬。事實你而家見到啦，德甲重開，西甲英超都接住，歐聯亦都應該會照去馬。原因？亦係錢作怪。錢緊要過人命？Sorry，唔好咁港女。你M痛但廚房水滾條仔去熄咗火先，就唔代表煲水緊要過你，或者間屋（燒著？）緊要過你。係取捨，係幾多錢同幾多人命嘅取捨。一句，腰斬係好大鑊的，好多好多錢，所以老死都要踢埋佢。

5. 岔開少少，寫文時好似已經有聯賽腰斬，但當時我都估五大聯賽點都照去。原因？正係本斥但大（https://bit.ly/2UPUwek），太多錢了。但結果法甲係腰斬咗，我都估唔到—然後而家又話踢附加賽（https://bit.ly/37CI8n8），亂嚟得很。法國佬係咁架啦，好彩四大冇腰斬，否則彈出彈入咁都幾煩。

6. 講返英超復賽，只係睇兩樣嘢。第一樣係錢，第二樣陣間講，主要都係錢。

7. 首先，我唔太熟，但就我理解，之前討論過唔少方案，腰斬呀，計每場得分呀，用電腦模擬呀，去大陸（！）去新加坡去香港踢埋佢呀，又有話中立場但又有啲細球會話唔制要攬炒呀咁。講到尾都係錢，而家亦傾掂數，全部都係錢。有潔癖嘅，我建議你都係去睇英乙英丙之類。英甲都唔好睇。

8. 鍾意講咩英式體育傳統嘅，不妨諗下係咪閣下出糧係咪你賠錢，而傳統上就肯定唔係你班Crazy Rich Asian去買貴飛睇波，藍領玩意嘛。但，咩年代呀？咪玩啦。現代足球籃球都幾得意，成班億萬富豪嚟娛樂你班窮撚，等你地入場或睇電視有得發泄。我懷疑其實韓國成日拍埋啲逆權乜乜都係咁嘅作用，明明又係啲財閥拍，就係拍嚟等你有得宣泄。以前就宗教，而家就睇波睇戲做精神鴉片。

9. Economist 篇文有講，（https://econ.st/37Jhb1h）但其實我都有寫過下。電視轉播，係最為重要嘅東西！真係唔好再飛機啲咩現場球迷。你見德甲重開一樣係閉門，西甲都好似係。門票收入都緊要，但冇電視咁緊要！其實有數得計，我畀你係魯營都好，坐到幾多人？十萬？但電視可以reach 幾多人？而且現場人數仲要係大家互相爭，我睇咗魯營，就不能同一日去班拿貝（咁一場朝早一場晚都得嘅）。但我在屋企食住雪糕睇波，鍾意兩邊一齊睇都得，一邊睇英超一邊睇德甲都仲得。

10. 如果冇記錯，咁多聯賽之中，英超球會，係最倚賴電視轉播嘅。因為受歡迎，同埋賣得貴。特別係中小型球會，因為英超相對地分得平均啲，細球會同大球會分嘅錢冇其他聯賽爭咁遠。上一季，講緊電視轉播，佔6成收入！超過一半。中小型會當然更多，般尼茅夫之類，佔九成。迫悉匙以外嘅其實都佔七成以上。冇得播，就執笠都似。唔係講笑

11. 睇到呢度，你都知，個玩法一定係閉門。有轉播，就可以吊住鹽水先。腰斬？就當然要回水畀電視台之類，實際幾多唔知，但大約就係斷場計，29場收皮，咪退返9場錢，大約成季嘅廣播收入四份一。都會死人的，更唔好講下季會點。而英超球會嘅財政健康，只係麻麻地，蝕錢嘅多，賺錢嘅少，雖然唔係蝕得好勁（某程度上多得FFP，財政公平競技，防止啲富豪不停洗錢蝕住當玩具）

12. 但當然啦，唔復賽就死得人，復賽都唔代表冇事。你閉門嘅，啲match day 收入就會跌到近乎零，而分分鐘真係全季都要閉門，一個唔該下一季開始時都仲要。呢度係打擊。贊助商亦當然會縮皮，全世界都經濟不景。仲有，理論上，廣播權好似一簽三季，就「合約精神」。但，「不可抗力」嘛，唔知入面有乜clause，似乎轉播費都係可以要你回返啲。就算真係「合約精神」都好，到下一次續，點都冇咁爽手了。

13. 當然仲有，轉會收入。咁環境，啲球員身價點都會跌。但，你可以話零和遊戲啫，球員身價跌，咁買嘅球會，咪又畀少啲。例如拜仁似乎可以平價買到唔少好東西，包括利萊桑尼，我估漢尼斯晚晚發夢都偷笑，原本講緊億幾歐羅買，而家可能一半就得，真係幫拜仁慳唔少錢。

14. 咁而，又係懶查（趕住食飯），但我理解，英超啲大會，係net buyer多。所以球員身價跌，反而對佢地有利添。咩會仆街？咪啲net seller嘅會，亦有人叫feeder club。我諗到，咪可能修咸頓，波圖，馬體會，阿積士之類，就多得呢個疫情唔少了。

15. 係喎，即係，明顯地，同其他行業一樣，肺炎，又係加深貧富懸殊的。大會可以平價買人，細會就被壓價。我甚至未計話咩一場出5個後備之類，一定係對大會有利，車輪戰慢慢玩你。

16. 但，又唔好睇死英超，或歐洲球會唔同。亦同股市一樣，啲友去話，喂，「股價脫離實體經濟」，講今年啲盈利冇晒。係，咁但，你一間公司嘅估值，唔係睇一年嘛。請睇圖，正路地，下一季嘅盈利，就已經反彈返去肺炎前嘅水平啦。

17. 原文作者有講返，過去30年，英超壓倒歐洲其他聯賽成為全球最富有，唔係靠好波（使唔使講下意甲小世界盃嘅年代？或者當年仲有外援限制時（好似），巴塞外援三寶係羅馬利奧史岱哲哥夫同赫傑），係靠商業頭腦—咁到有錢自然吸到球員返嚟。

18. 英超球會嘅收入，超過西甲同意甲加埋。而地位亦都唔會因為德甲西甲早少少重開而受影響。至於入場觀眾嘅嘢，一路話呢舊嘢佔比一路跌緊。

19. 所以好簡單，命根就係睇電視嘅觀眾，即係今晚睇波嘅你。記住第時畀人串你冇入場睇波，都可以講自己先係真老闆。

20. 呀，都唔記得講二樣。趕食飯，快講。明顯地見到，德甲重開後呢，主場優勢係少咗好多嘅。似乎證明球迷入場打氣真係有用。咁照計英超都係咁。咁即係點？咁你可以留意下啲賠率，睇下個「市場」係咪已經price in．我嘅直覺覺得，應該係有啲水位，應該客隊嘅勝算係被低估的。

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版務：收費專欄已減價。支持埃汾高質文章。
一星期三篇，$175睇到6月22號，加埋過去兩個幾月所有文章。

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亦睇得返以前嘅文。一般我都係會黃昏出文嘅。