川普的新冠治療

美國川普總統感染新冠肺炎，住院短短三天後出院，雖然川普總統的「出院」離「痊癒」還有一大段距離，這樣快速的進展讓很多醫學人士及一般大眾非常好奇，紛紛討論這位歐美國家中最有權力的人物，到底是接受了怎麼樣的治療方法。

依據各種新聞報導及醫學評論，以及我和幾位西醫專家的討論，簡單來說，川普總統接受了三個步驟的治療。第一個步驟是Regeneron製藥公司的「多株抗體雞尾酒療法 REGN-COV2」，讓病人體內的抗體數目大幅增加，期待抗體和病毒RNA結合，阻止或減緩病毒RNA竊取人體細胞而大量複製，減少體內病毒的數量，並改善病人症狀。第二個步驟是使用Gilead製藥公司的「瑞德西偉 Remdesivir」，期待減緩新冠病毒複製，縮短病人康復時間。第三個步驟是使用皮質類固醇「地塞米松 Dexamethasone」，人體免疫系統盲目混亂地抵抗病毒時，造成體內大規模的發炎現象，可能嚴重損傷人體器官，「地塞米松 」是用來治療關節炎及其它免疫系統疾病的消炎藥。另外，根據白宮新聞公告，川普總統還服用了阿斯匹靈 Aspirin、抗組織胺及制酸藥 Famotidine、褪黑素 Melatonin、維他命Ｄ、鋅補充劑等等。

如果這樣的治療方式有效，為什麼不拿來治療所有的新冠肺炎確診病人？問題沒有那麼單純，除了主要藥物的價格不菲外，那些藥物都是特殊性質、一刀兩刃的藥物，使用的時機、先後順序、劑量等等都非常關鍵，稍有偏差，不但沒法逆轉病情，可能還會導致更嚴重的問題。因此，即使川普總統真的因此而痊癒，也不代表可以大規模地使用在幾十萬、幾百萬個確診病患身上。

另外，川普總統的治療突顯出西醫學及西藥研發的巨大困境。很多人認為西醫「明明白白」、中醫「模糊不清」，總以為西藥的作用有很清楚的病理及生物化學解釋，「A造成B，B造成C，把病因阻隔了，病情就控制了」，其實，這樣的認知往往是錯誤的。美國食品藥物管理局（FDA）藥物申請過程，以「安全性」及「有效性」為考核標準，「安全性」不太需要解釋，讀者大概都知道是什麼意思，重點在於「有效性」是如何建立了。

西藥研發的過程中，當然得對疾病的原因有基本的認識，也對治療方法有些概念，不能隨便亂猜，不然龐大的研發經費將付諸流水。但是，理論歸理論，「有效性」的考核不在於醫理的解釋，而是臨床試驗的結果。換句話說，FDA並不在乎你的理論有多合理、多深入，只要你的臨床試驗效果超過現有的醫療方法及安慰劑作用（placebo effect），「安全性」又在權衡下的合理範圍內，你的藥物就被核准上市。另一方面，這二三十年來，西藥研發的費用攀升了十倍、百倍，「簡單疾病」的西藥也早被各個西藥廠給掌控了，新西藥的研發變得非常困難。怎麼辦？最直接的辦法就是拿現成的「舊藥」來試一試各種「新問題」，「安全性」的評估在當初「舊藥」研發時就已經通過FDA審核，現在只需要找些病人來臨床試驗「新問題」。如果運氣好，臨床試驗顯示出一些效果，那又是幾百億、幾千億美金的市場，如果運氣不好，臨床試驗沒有什麼效果，經費損失遠小於動輒幾十億美金的新藥研發。至於，這些「舊藥」治療「新問題」的理論基礎、生物化學的來龍去脈，只要能通過FDA的臨床試驗，沒有多少人會關心，更不用說實際治療大量病人的效果及尚未察覺的副作用，那可能要等到十年後出了問題，才會有人拿出來討論。

這樣的「Trial and Error （反覆試驗改錯)」，正是歐美國家應付新冠肺炎的方法，而川普總統的治療是其中最被大家關注的試驗。不過，事情總有兩面，這樣各種西藥治療新冠肺炎的臨床試驗，其實也適用於中藥方劑的審核。「大青龍湯」、「射干麻黃湯」等中藥方劑內的各個中藥材早就被FDA准許使用，很容易通過「安全性」的審核，然後再找個幾十位新冠確診病人來做中藥方劑的「雙盲測試」，只要效果在某個程度以上，FDA一樣會准許上市，是不需要解釋為什麼這麼一堆花花草草可以治療新冠肺炎的！很可惜，「雙盲測試」的費用對大西藥廠來說沒什麼，對中醫師、中醫診所而言，卻是一筆龐大的經費，沒有投資基金或政府機構的支持，是很難付出實踐的。

這裡再提一個插曲。上週我和心臟內科醫生見面討論，心臟內科醫生很感慨地說，西醫臨床治療比一般人想像的混亂很多。他以血液凝結為例子，心臟內科醫學有好幾個驗血指標來判斷病人血液凝結的可能性及速度，卻沒有一個指標真的「準」，心臟外科醫生根本不看這些指標。那麼，心臟外科醫生開刀時怎麼做決定？很簡單，病人麻醉後，直接在病人身上劃一刀，看看多少秒內可以凝血，最實際也最可靠！我問心臟內科醫生那些凝血指標怎麼來的，他說某位醫學專家做了某個研究、發表了某篇論文，然後大家就直接把論文的結論應用到臨床治療，西藥研發也以提高或壓低論文中的「指標」為目標。直到某一天，另外一位醫學專家做了某個研究、發表了某篇論文，推翻了原來的理論，大家才轉向，換成以新的「指標」來治病。更麻煩的是，許多情況下，一部份的人相信舊的理論，一部份的人相信新的理論，學術界因而產生了不同的學派，臨床醫生也因而採取差異很大的治療方法。各說各話，就好像美國心臟科學會幾年前把高血壓標準放鬆，認為血壓會隨著年紀增長而自然提高，六十歲以上的人血壓150，不是什麼太大的問題。結果，不到兩年，心臟科學會高層改選後，立即把高血壓標準大幅壓低，不但不承認血壓隨著年紀增長而提高為正常的，反而把正常血壓標準訂的比幾年前更低，當然，馬上也就有更多病人被醫生要求長期服用高血壓藥物！

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#當張仲景遇上史丹佛

加護病房查房日誌 20160120 - 專科護理師篇

醫生呀~ 我胃不好，胃痛~ 可不可以開點胃藥給我吃~

胃藥百百種，對健保局而言只分兩種: 貴的跟便宜的！而對吃的人而言，也只分兩種: 有效的跟沒效的.....

今天簡單的來談談，在腸胃道用藥裡的最大宗：制酸劑的使用~

關於胃酸的控制，可分成三類~
1. 中和胃酸:
我們最常使用的制酸劑，大部份都是這一類 (比糖果便宜)~ 簡單的藥理學就是中和胃酸，有碳酸鈉，鋁鹽類(Ex. Suwell)跟鎂鹽類(Ex. MgO)。唸書時都背過，鋁鹽會便秘，鎂鹽會緩瀉~ 簡單的記，別人稱讚自己美(鎂)，要說謝謝(瀉) 就不會搞混~
還有一種很常用，鎂鹽加鋁鹽再加上Oxethazaine，臨床上就是Strocaine (錠劑) 或是Mucaine (水劑)~ 有吃過嗎， 嘴巴會麻麻的吧~ 因為Oxethazaine是一種局部麻醉劑~ 所以對於急性胃痛的緩解，比起一般中和胃酸的胃藥效果來得好些~ 很好記的，最常抽的局部麻藥是什麼~ Xylocaine！！ 所以caine結尾的胃藥有一點局部麻醉的效果喲~
健保對於中和胃酸藥物，目前採取就是要你自費原則~

2. H2 blocker (Histamine 2 receptor antagonist)：
作用於於胃內壁細胞(Parietal cell) 的Histamine-2接受器上，減少壁細胞分泌胃酸的藥物~
主要有三種藥
A. Cimetidine (Tagmet): 便宜，但是可能影響腎功能，與男性性功能，而且大概會跟兩百萬種藥起交互作用吧...
B. Ranitidine (Zantac)/ 吉胃福適錠: 不用身材很好或穿少少也可以吃~ 副作用較Cimetidine 少
C. Famotidine (Gaster): 副作用較Cimetidine 少，也比較不會跟藥物起交互作用~
基本上有適應症，健保不太會砍口服的部份~ 但是如果是針劑，真的不是醫生小氣呀.....

3. PPI (Proton pump inhibitor)
阻斷細胞膜上H+/K+ ATPase 之活性，阻止氫離子(酸)從胃內壁細胞(Parietal cell)分泌至胃內的最後步驟~ 所以制酸效果比H2 blocker 要好，也比較不會有副作用！ 像是Omeprazole (Losec); Lansoprazole (Takepron), Pantoprazole (Pantoloc), Esomeprazole (Nexium), Dexlansoprazole (Dexilant)...等 目前需有胃鏡或其他檢查報告確定有消化性潰瘍或是逆流性食道炎才可健保開立使用~ 價格當然比另外兩類來得昂貴~

這世界運作的原則是這樣的，絕對〝不是越貴的越好〞~ 而是應該對症下藥~臨床上遇到有些人不想作胃鏡，胃也沒不舒服，還是自費買PPI長期當維他命吃.....胃酸會幫助Vit B12與鈣質的吸收，長期制酸容易增加骨質疏鬆與骨折的風險。研究顯示，PPI長期的使用與困難梭狀桿菌(Clostridium. Difficile.)引起的嚴重大腸炎(severe colitis)有正相關....許多另外的研究也慢慢的在發表~ 藥物就是毒物！還是要遵行專業人員的指示服用喔~