138／速報醫學

別來無恙：再談恙蟲病

恙蟲病如未正確診斷及適當治療，
嚴重時可能導致昏迷、肺炎、心肌炎或休克。
未治療之個案死亡率可能高達60％，
但若投予適當的抗生素，死亡率可降至1％以下。

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問題一：請問恙蟲病會傳染嗎？

答覆：恙蟲病是一種由立克次體病原引起的疾病。立克次體病原寄生在恙蟲若蟲的體內，經由叮咬而傳染給人類，此病不會有人傳人的感染，患者不用隔離。
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2017年初，疾管署報告了屏東縣三地門大母母山發生19人同行的登山隊伍中，6人同時染患恙蟲病的群聚感染事件。憶起約二十年前筆者所屬的大學登山社也曾在大鬼湖會師之後，數名隊員感染恙蟲病，在急診留觀高燒了幾天才被前往照會的筆者診斷出來。依據疾管署疫情監測資料顯示，今年（2018年）截至3月底，國內已有67例恙蟲病病例確診，個案感染地以台東縣（20例）最多，其次為花蓮縣（15例）。臺灣全年皆有恙蟲病病例發生，於每年4~5月病例開始增加（部分是因為清明節的掃墓活動），6~7月為高峰期，全國各縣市均有恙蟲病病例報告，但以澎湖縣、臺東縣、花蓮縣、南投縣及金門縣個案較多。
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叢林斑疹傷寒
恙蟲病的正式名稱是「叢林斑疹傷寒」（scrub typhus）。恙蟲是一種小蜘蛛（mite蟎），又稱為恙蟎，台灣地區主要病媒種類為地里恙蟎（Leptotrombidium deliense）。恙蟎在若蟲時期必須寄生在老鼠等山野小型哺乳類的體表吸血維生，登山者如果從附近經過，便有可能受到恙蟎叮咬而傳染致病。尤其是在東南部及離島中級山，對登山者是很大的威脅。
可能因為氣候變遷，台灣近年病例數及發生地區有增加及擴大的趨勢。起初以夏季東南部及離島為主，現在演變成全島全年皆有病例發生。恙蟲病在世界地理上的分布呈現三角形的區域，從日本北部至澳大利亞北部及巴基斯坦等地所構成，稱為Tsutsugamushi triangle，甚至喜馬拉雅山區也有恙蟲病的報告。
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恙蟲病的臨床症狀
恙蟎的體型非常小，難以用肉眼辨識，咬人時也沒有任何感覺。其潛伏期約9~12天，許多山友可能在下山後才會發病，因而忽略了病因來自登山活動中的暴觸。主要臨床症狀有：
(1)持續高燒39℃以上：頭痛、全身痠痛，結膜炎等，類似流行性感冒的症狀，但恙蟲病的發生季節與流感不同。
(2)叮咬處近心端局部淋巴結發炎腫大：比如說，手被咬，腋下淋巴結腫大；腳被咬，腹股溝淋巴結腫大。
(3)焦痂（eschar）：類似我們被蚊蟲叮咬後又抓破的傷口結痂，但是恙蟲咬傷的傷口不痛也不癢。大約有50~80％患者可在被恙蟲叮咬處發現焦痂，是此病重要特徵。但是並非每個患者都會出現焦痂，所以找不到焦痂並無法排除恙蟲病的診斷。
(4)出疹：發燒第4~5天起，可能軀幹會出現紅色斑疹，繼而擴展至四肢及臉部，但數天後即消失。

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問題二：請問恙蟲病是否難以診斷與治療？

答覆：恙蟲病的診斷與治療並不困難，難在醫師要想到這個病。
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恙蟲病如未正確診斷及適當治療，嚴重時會合併昏迷、肺炎、心肌炎、休克等現象。未治療之個案死亡率可能高達60％，但經投予適當的抗生素之後，死亡率可降至1％以下。患者康復後對同型株立克次體會產生長期的免疫反應，但對異型株只有短暫的免疫力。若在數月內受到異型株感染只會產生溫和的症狀，但超過1年後感染異型株，則會產生典型的疾病症狀。若恙蟲病已為地方性疾病，生活在該地區的人，可能會感染多次恙蟲病，但之後通常為輕微或無症狀的感染。
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恙蟲病的診斷與治療
如果是在登山後感到不適，就醫時務必將登山史（地點、期間）告訴醫師；如果發現身上有類似蟲咬傷之傷口，亦應提醒醫師檢視。臨床症狀和抽血檢驗恙蟲病立克次體抗體，均可協助診斷。治療方面，四環黴素（tetracycline）及偉霸黴素（doxycycline）均有效，新一代的quinolone藥物包括levofloxacin及moxifloxacin，在臨床上對恙蟲病的治療效果也不錯，雖然通常服藥兩天就會退燒，但用藥仍必須持續7~10天才能停藥，以避免停藥後又復發。
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如何避免恙蟲叮咬？
恙蟲性喜濕熱、植被茂密的環境，高危險區是東南部及離島的中級山，以及較少人跡的小山，時序則以每年的4~7月為高峰期。
登山中應注意不要在叢草濃密處停留過久，不要在草叢中宿營或將營地附近的雜草砍除（必要時噴灑殺蟲劑）。行進間穿上膠鞋或登山鞋、綁腿、長衣褲及工作手套，同時在衣物及身體暴露處定時塗抹或噴灑蚊蟲嫌避劑（含敵避DEET的防蚊液）。並於離開草叢後儘快沐浴及換洗全部衣物，避免被恙蟎附著衣物而叮咬。如果發現身上已經有被不明蟲類咬傷的傷口，局部塗抺抗生素藥膏（如新黴素Neomycin）可減少發病機會。如果要通過已知感染率很高的山區如中央山脈南南段及蘭嶼等離島山區，可考慮口服偉霸黴素（doxycycline）預防，劑量是200mg每週服用一次，但下山後仍要持續服3~4週。
預防用藥部分應向旅遊醫學科醫師諮詢並請醫師開立。

文／賴育民

「意外是罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）因素所造成。必須要符合以下四個要件，造成傷害損失或死亡，意外險才會賠償：一.非疾病老化。二.外來性。三.突發性---偶然性、急迫性，加上即時性、猛爆性。四.意外性，不可預知性。」

[保險醫學]恙蟲病是一種意外或疾病？
　　為什麼說恙蟲病是一種意外？臨床上，明明恙蟲病就是一種法定傳染病，當然就是疾病。

意外險三要件
意外是罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）因素所造成。必須要符合以下四個要件，造成傷害損失或死亡，意外險才會賠償：一.非疾病老化。二.外來性。三.突發性---偶然性、急迫性，加上即時性、猛爆性。四.意外性，不可預知性。
在此特別要強調的是猛爆、突發性發作的「突發性」，突發性是短程衝刺所需要的猛爆動能。 突發的意思:迸發；爆發，有1.突然的，未預見到的; 急躁的，倉促的; 快的，迅速的; 急劇;2.爆發3.射精4.隨想5.爆發。突發的意思:迸發;爆發。迸發;忽然爆發。可見若是經過一段潛伏期，像愛滋病，六個月後才發病，只能說是疾病，但若被感染針頭刺到，發生猛爆性B 型肝炎則是意外

突發性除了偶然性，還要加上即時性
　　恙蟲病當然是被外來性的恙蟲咬傷，但意外除了偶然性，還要考慮有沒有突發性，包括急迫性，即時性，猛爆性者才能算意外。恙蟲的咬傷，裡面的立克次試體造成的病變，通常潛伏期9至12天後才開始發病，顯然並沒有突發性。
基本上就有如被蚊子咬到感染登革熱或瘧疾一樣都是疾病，特定蚊子咬了以後登革熱的病毒，或是瘧疾原蟲跑進體內血管才會發病，但都要經過一段時間的潛伏期才會發病，所以恙蟲病、登革熱、瘧疾這些外來性的昆蟲咬傷，因為沒有急迫性突發性，所以都被認為是疾病。不像被毒蛇咬傷之後馬上溶血或麻痺，甚至死亡，發生這種突發性的病變才是意外。

高山病的意外還要加上意外性（不可預知性）
但腦出血中風雖然有急迫性，但是因為沒有外來性，而是腦部血管本身有粥狀動脈硬化病變或動脈瘤（內在的疾病或老化），血管發生破裂才會腦出血，這當然就是疾病；而高山病又大不同，雖然也是外來的高山因素，但是對某些人來說，本身並無病變，高山環境下突發性的發生肺部、腦部水腫，造成呼吸困難，意識不明死亡，因為沒有內在的疾病或老化，而是不可預知性，所以才叫做意外。
復按在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，依最高法院 94 年度台上字第 1816 號判決意旨，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，臺灣高等法院臺南分院 103年保險上易字第3號判決可資參照。因考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因，更佐證判定高山病為意外的共識，急迫性（偶然性）及意外性（不可預知性）要件的重要性。
　　
恙蟲病咬傷並非意外
所以意外的條件必須一定要同時符合外來性、突發性及意外性（不可預知性）才能成立若是沒有急迫性、突發性，而是醞釀一段時間，或經過一週以上甚至六個月潛伏期後才發作，並非不可預知性，就無法視為意外。即使是細菌感染，就像海洋弧菌感染，一被刺傷瞬間發病死亡為意外，但若院內細菌感染造成術後傷口發炎化膿，是疾病；又如有人被針頭戳到，猛爆性肝肝炎發作死掉，算是意外，若是吃了不乾淨的食物，潛伏期約為15至50天(平均為28至30天)後Ａ型肝炎才發作，不過有點黃疸疲憊而已，只是疾病。
恙蟲病咬傷後潛伏期約為6至21天，通常為9至12天才開始發病，發病時症症狀為猝發且持續性高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大、恙蟎叮咬處出現無痛性的焦痂（eschar）、一週後皮膚出現紅色斑狀丘疹，有時會併發肺炎或肝功能異常。在沒有經過適當治療的病患中，死亡率可高達60%（http://www.cdc.gov.tw/diseaseinfo.aspx…）。
可見恙蟲病並不符合突發性（偶然性）及意外性（不可預知性），應與登革熱，瘧疾一樣屬於疾病(法定傳染病)，並非意外。