《轉貼》台大 賴聖如 營養師的分享

COVID-19 重症營養處置 營養師 賴聖如

COVID-19 重症仍以支持性療為主軸,營養治療和ICU-肺功能不全pulmonary compromise患者類似由於因缺乏營養治療相關COVID-19休克患者的直接證據,因此建議是基於敗血症、ARDS患者的間接證據為支持

The target:

1. “Cluster care” 以 bundle care來限制患者及醫護人員的接觸機會

2. 遵守CDC建議，以最少aerosol/droplet暴露，並落實手部衛生及個人防護設備（PPE包括:防護眼鏡、隔離衣、面罩、N95口罩）的使用保護醫療者,並限制疾病傳播

3. 透過限制提及優化醫護工作人員數量,來保留PPE的使用量及設備,因應逐漸枯竭的窘境

營養評估建議

PPE供應有限的情況下,營養不良篩檢及營養評估未必需要進入ICU接觸患者設及身體檢查,使用音頻、視頻、電子資料系統等各種平台方式收集數據(適用醫師,NP,PA,營養師）,並發揮醫療團隊合作及協調,以製定安全的營養保健計劃。

營養輸入時機及途徑

1. 大多數敗血及休克患者接受early Enteral Nutrition (EEN,早期腸道營養)有利腸道耐受及良好預後,除非出現大劑量升壓藥及合併腸道阻塞症狀（腹脹/嘔吐）等灌食不耐,否則不應將休克之COVID-19重症視為腸道營養性(EN)禁忌症。營養目標仍為,進入ICU後24-36小時或插管12小時內即開始EEN。

2. 對於無法EEN高危患者(含:敗血症、休克、使用多種升壓藥、需要高壓呼吸支持等),應儘早開始early Parental Nutrition (EPN,早期靜脈營養)。

3. 腸缺血在休克患者發生率為0.3％,COVID-19重症合併腸道症狀, 發生腸缺血可能更大,並且預期ICU停留時間將延長,因此更有機會切換至PN。

4. EPN將避開對腸道通路放置及維護,從而避免對腸缺血的擔憂,並減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露。

置放灌食管、營養輸劑、評估腸道耐受性

1. EN灌食(胃部)且耐受不良,建議使用促排藥增蠕動能力。

2. 重症疾病急性期,常合併腸食不耐受症；部份證據證實, COVID-19合併胃腸道症狀者疾病嚴重度更高,若伴隨胃腸道症狀(腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、胃腸道出血),EEN則不是優先選擇,此時EPN應即早介入。

3. 小腸灌食管口徑較小,(vs NGT / OGT),沖洗次數減少時更容易阻塞；若非得使用小腸灌食,注意放置灌食管路可能引起咳嗽且花費更長時間,應減少醫護人員在aerosol/droplet的暴露,建議幽門管置放時不使用內視鏡或螢光鏡引導技術,並減少進行腹部X光確認,且全程使用N-95口罩及PAPR。

4. 胃殘餘量（GRV）監測無法可靠評估延遲性胃排空及吸入性風險並抑製EN輸量,建議不使用GRV作為監測腸道灌食耐受性指標。

5. 鑑於反抽、處理腸道排泄物、頻繁的腹部檢查評估腸胃道症狀等會增加醫療團隊暴露於aerosol/droplet高風險,強烈建議連續或灌食袋灌食取代批式灌食,若PPE裝備短缺,基於cluster care合併檢測頻率。

6. 隨著需要EN人數增加,pump可能會短缺,pump優先分配於腸道耐受不良者,無pump者,嘗試連續重力灌食。

營養劑量目標及調整

1. 據報告, COVID-19重症患者年齡較大且易有多種合併症,屬再餵食症候群(refeeding syndrome)高風險群,應校正refeeding syndrome,建議不論EN/PN從25％熱量目標開始緩慢增加並監測血清磷,鎂,鉀。

2. 血流動力學尚不穩定時、需要高劑量或增高/增加劑量或多種升壓藥、乳酸濃度升高者,禁用EN,且低劑量PN。

3. 在充分灌流復甦及/或接受穩定的血管加壓藥劑量或持續平均動脈壓> 65 mmHg,可開始/重新開始EN或PN加量。

4. 胃腸道不耐受者,表現無法解釋的腹痛、噁心、腹瀉、明顯腹脹、腸擴張、空氣/液體水平反抽增加、鼻胃輸出增加,強烈考慮使用PN,不應堅持使用EN。

5. 雖然對熱量需求評估最理想情況是使用間接量熱量測定(IC),建議改為使用公式估算取代IC。

6. Propofol使用需計入熱量。

配方選擇

1. 雖然魚油可能有利於免疫調節及清除病毒感染、小胜肽/ MCT配方提高腸道適應性,但仍無法改善治療效果,需考慮增加醫療費用。

2. 若需要額外營養補充品(蛋白粉,益生菌,纖維粉),遵守cluster care,集中給予。

3. ICU第一周急性炎症期即需PN者,小心使用純大豆脂質乳劑。Propofol及fat emulsion的使用需監測TG,部分SARS-CoV2患者出現類似secondary hemophagocytichistiocytosis (secondary HLH),TG是鑑別標準之一。

Prone Position期間營養處置

1. SARS-CoV-2導致急性呼吸窘迫症候群（ARDS）採prone position為治療策略期間可接受EN。

2. 大多數患者在prone position可忍受胃或小腸EN灌食(如前述應減少小腸灌食),床頭抬高至少10至25度,以減少吸入性風險、面部水腫及腹腔內高壓。

ECMO期間營養處置

1. 腸缺血風險(ECMO/EN患者發生率4.5％)及延遲胃排空是使用ECMO期間EN的主要障礙。

2. 大多數在ECMO後24小時內接受early EN(vs delay EN)相比, early EN改善28天死亡率及零腸缺血為發生。建議在ECMO可EEN,並緩慢達到熱量目標。

總結

1. 對於COVID-19重症患者採集中護理(cluster care),減少醫護人員與患者互動頻率,最大程度減少設備污染且避免病毒轉出ICU。

2. 措施包括:使用連續/間歇取代批式灌食;公式計算能量需求取代IC;避免使用GRV作為EN耐受指標,減少內視鏡螢光鏡技術用於小腸管放置的需求。

3. 像大多數ICU患者一樣, COVID-19患者受益EEN對腸黏膜良好生理反應,但是嚴重COVID-19患者切換PN的機會相對較大且早。

4. EPN對於嚴重敗血症性休克、需要高壓呼吸支持患,有助於降低腸缺血風險,並減少醫護人員aerosol/droplet暴露,及放置灌食管時接觸風險。

［不要救人，到底可不可以？］
謹記讓我難過的一個值班夜。

「伯伯，我們看一下你的心跳怎麼樣就好，不會痛的！」
因為插了管而不能言語的嘴唇只能沈默，充滿管路與貼片的身子即使無力，每聽到一個不認識的藥名、不懂的處置，伯伯依然用盡全身的力氣搖頭。
灼熱的惶恐從他的眼中射出，對著正討論該如何處理心跳異常的醫護人員。
我們每一個人都知道：
他聽得懂，他是清楚的，而且他很害怕——
怕的不是死亡，而是正想著要對他「做些什麼」的我們。

「伯伯忍耐一下，等心電圖做完就讓你休息喔！辛苦你了。」
即使這麼說著，在場卻沒有一個人能夠假裝看不見他眼中的恐懼，對醫療的恐懼。
直到貼片被拆下來的那一刻，伯伯的身體才終於放鬆，表情好像解脫了一些。
然而，無論是他或是我們都明白：
接下來仍然是無盡的折磨，恐怕只會更糟——
因為他還是在加護病房，背後仍然有一群希望他活著的家人、一群必須「幫助」他活著的醫護人員。

「學姐，這樣意識清楚的病人，根據法律不是簽署DNR就好了嗎？他明明就不想要面對這些的⋯⋯」
「就算他簽了，等到又再度昏迷，家屬馬上會出來推翻；醫護人員也怕活著的家屬被告，還是只能救。臨床跟課本是不一樣的，法律不會幫助我們。」

第一次這麼直接地感受到病人的害怕與抗拒，也第一次發現醫療的可怕之處：
原來，能夠把這麼糟的病人救活的、這麼厲害的病房，對求死不得的病人，竟然是最可怕的煉獄。
原來，過去六年我們接受的醫學人文教育，那些對DNR和病人自主意願的尊重；等到真正需要的時候，對許多病人和醫護人員都是無法成立的。

而這麽不想被「拯救」的伯伯，或許也知道，一旁電擊器跟針頭都已經備上，ECMO也已經叫到。
一旦自己的心跳出現變化，他將面對的，是漫長的急救，與更長的生之折磨。

原來，就算到了真正不想要醫療的那一天，仍然沒有一個人能真正幫助我們——
所謂的「不得好死」，在醫療水平發達的現在；恐怕不再是疾病的問題，而成了人與醫療的問題。

先不管你喜不喜歡這個人，請你看完這篇他的自述，感受一下他內心真正的思維！

柯文哲（1959年-）外科醫生，台灣大學醫學院附屬醫院創傷醫學部主任，台灣大學醫學院教授。11月29日當選台北市市長。

柯文哲醫師在45歲時，因為對生命的迷惘，寫下了「回家的路太遠」一文；又在51歲時，用不同的心境，為黃勝堅醫師「生死謎藏」一書之序言，寫下了「生死之間」。

回家的路太遠 / 柯文哲

我的人生太順利了。35歲就當上主治兼外科加護病房主任，台大一百年來找不到第二個。以世俗的眼光來看，我好像什麼都有了，成就、名利、妻賢、子孝。

但我不快樂，連家都不想回。

這輩子我從沒做過自己想做的事。我念台大醫學系，不是因為想當醫生，是爸爸幫我填的志願；結婚是我媽替我相親；至於要生幾個孩子，我太太做的主。但我問自己到底想做什麼，卻想不出來。真可笑，一個45歲的男人，還在領壓歲錢。

我沒有養過父母，爸爸比我還會賺錢。到台大上班的第一天，他對我說：「工作不要失去人格，放手去做，反正你的退休金我都準備好了。」

我確實很拼。年輕時還有救人的熱情，曾經是地獄不空，誓不成佛；後來發現地獄實在太大，救不完。巡一趟病房，30秒內要決定病人的生死，情感就成了奢侈品。現在我對人完全無感，人的心在想什麼，我不知道、不想知道、也不用知道。

10年來，我花太多時間在工作上，突然渴望家人的擁抱時，家已經不是個家了。我兒子三歲前沒看過我，因為我回到家都在睡覺，太太指著我跟兒子說：「這是爸爸」。後來小孩還以為爸爸就是睡覺的意思。我太太勤儉持家，但我們很少說話，孩子是她的全部，我總覺得我在家是多餘的。

惡性循環吧，我更不想回家了。每天在醫院超過14小時，撐不住才回家洗澡睡覺，有時還故意不回家。在小小的辦公室里，我寂寞到發瘋，甚至想乾脆出家好了。

最可悲的是，我跟老爸說我想出家，他竟回我：「那我蓋一座廟給你」。不依循別人為我設計好的模式而活，看來我是永遠都甭想了。還是回家吧，可是回家的路好漫長啊。

【後記】這是7年前在壹周刊的文章，也是我在45歲時對生命的迷惘。埋頭在工作上耕耘了10年，當在葉克膜及外科重症照護耕耘方面有了初步的成績時，回頭省思生命的意義及價值時，卻產生了極度的困惑與懷疑。在當時的迷惘后，這幾年又逐漸的對生命有了更深層的體悟。

生死之間 / 柯文哲

有一天，黃勝堅醫師煞有介事的對我說：「我們外科加護病房必須注重安寧照護！」。初次聽到，當然不以為意。事實上，我和黃醫師都是外科重症頂尖的專家。黃醫師專精於神經重症，沒有頭的病人（腦死病人），一般最多撐不過兩個星期，他卻有能力維持數月之久；我是心肺重症專家，沒有心臟的病人，使用葉克膜（ECMO），也可維持十六天，再接受心臟移植，最後病人清醒的自己走路出院。

台大外科加護病房，在我們聯手打造之下，早已是世界級的重症醫學中心，怎會到有一天（2004年7月），我以行政命令宣示：「安寧照護是外科加護病房的工作重點，有關的臨床服務、研究發展皆列為優先項目」

昨夜西風凋碧樹，獨上高樓望盡天涯路

我自從專職外科加護病房工作以後，承蒙當年的上司朱樹勛教授大力支持，外科重症是整個台大外科的重點。人力、物力之支援皆是第一優先，因此器官移植、葉克膜、人工肝臟、各種透析技術、各種人工維生系統，不過幾年之光景，就追上世界水平。曾有一段時間，台大醫院的記者招待會，和我們外科加護病房有關的就佔一半之多，當時真覺得「人定勝天，科技萬能」，心中好不得意。

衣帶漸寬終不悔，為伊消得人憔悴

無奈科技終究有其極限，胡夫人邵曉鈴、星星王子、……固然是令人欣喜的成功案例，但也有不少救不活、卻也死不去的，甚至可說是「灌流良好的屍體」。面對焦慮的家屬，狐疑的同事，甚至自己站在病人的床邊，挫折的無奈竟然掩蓋了所有過去的欣喜，變成揮之不去的夢魘。

眾里尋它千百度，驀然回首，那人正在燈火闌珊處

慢慢的，終於了解人生有「生老病死」，就如氣候有「春夏秋冬」。「天何言哉？四時行焉，百物作焉」，終於領悟醫師就是醫師，其目的只是替人世減少苦痛，不管是身體的或精神的。人生花園之中，醫師只不過是一名園丁吧！我們不能改變「春夏秋冬」的循環運行，卻可儘力讓人生的花朵更加燦爛。有時雖是園丁照顧花草，有時反而是花草的枯榮在渡化園丁。

一段往事

曾有一位大老闆，在事業正盛時，罹患克雷氏桿菌肝膿瘍。開刀引流後，卻引發嚴重敗血症併發急性呼吸窘迫症，最後被迫使用葉克膜維持生命。病況最嚴重時，呼吸器每次通氣量不到100㏄，後來更併發急性腎衰竭，在葉克膜之管路上再架設洗腎的管路。當年正好國際外科醫學會在台北舉行，葉克膜的祖師爺巴特雷醫師（Dr. Bartlett）也受邀來台與會演講；順道拜訪台大醫院時，帶他參觀加護病房，結果他在此病人床邊站了一個小時，東看西看直說：「Wonderful！」。後來他到處跟人家說，台大的葉克膜是世界最強的團隊之一。

經過55天的漫長葉克膜治療，終於把病人搶救回來。對醫療團隊而言，與其說是高興不如說是得意。後來轉到普通病房後，突然有一天病人有急性盲腸炎，當時只想真是禍不單行，不過還是立刻安排緊急手術。術後開刀醫師告訴我，闌尾看起來發炎不嚴重，倒是盲腸壁感覺較厚，開完刀後一切順利。出院後不到半年，在一次例行胸部X光片檢查發現有一顆腫瘤，細針穿刺檢查之病理報告赫然是淋巴瘤，計算機斷層發現腫瘤已沿著主動脈蔓延到整個中膈腔。至此回想，才知道原來一開始是腸胃道淋巴瘤，造成腸黏膜潰瘍，細菌藉此侵入引發細菌性肝膿瘍以及後續的一連串事件，後來的急性闌尾炎，只是局部的併發症而已。

知道真相後，原有葉克膜治療成功的喜悅一下子被澆息，當然也替病人找了最好的醫師、用上最好的藥物。初期的治療效果不錯，但腫瘤卻一再復發，最後望著胸部X光片，看著腫瘤一天一天的變大，變成我最大的痛苦。

害怕病人問我：「有無其他治療方法？」

也痛恨自己含糊回答：「我再想想。」

事實是已無法再想了。

有一天，病人突然對我說：「我這一關死定了。我很謝謝你的努力，你就不要再有壓力了」，我們兩人無言相望半？。後來我通常是忙完一天的事，晚上十一點多才去看這個病人，通常家屬也回家了，空蕩的單人病房變成醫師和病人的午夜會談。

這麼多年過去了，治療過程的欣喜、挫折，都忘記了。唯一還有記憶的，卻是兩人午夜聊天，甚至是兩人的相對無言。最後這一段日子，因兩人的互信互諒，我們做到了生死兩相安，再無遺憾。他，走的很平靜。從此我知道醫生在診斷、開刀、藥物治療以外，還有一些可做的事，甚至什麼事都沒作的相對無言之中，也有醫師的價值在其中。

見山是山，見水是水

見山不是山，見水不是水

見山又是山，見水又是水

大四剛當見習醫師時，初次穿上醫師袍。要去看病人之前，都會先問護士姐姐，打聽一下病人來自哪裡？做什麼工作？有那些主要親屬？那時候，看到的每位病人都是一個完整的病人，有七情六慾，是家中的一員，是社會中的一分子。我不但看到病人，也看到床邊的家屬。

後來醫術日益精進，擠身名醫之列，看到轉診紀錄，瞄一眼抽血數據，系列心電圖逐張看過去，床上的病人都沒有看到，已脫口而出：「急性心肌炎」。有好幾年的時間，我只看到「器官」，沒看到「人」；只看到「病」，沒看到「病人」；更不用說是旁邊的家屬。

直到最近才又重新看到「病人」了。「病人」不再只是數據、超音波、病理報告的組合；而是一個有喜怒哀樂，在家庭、在社會中牽扯不清的一個人。

黃勝堅醫師近幾年，誓言要做「生命導航者」，要在生死迷惑之間，引導眾生走過困惑。我笑言：「你連自己都迷路了，還當別人的嚮導？」黃醫師卻正言說：「在一片迷惘之中，至少我一定陪伴他們一起走到最後一刻」。

以上是
台大医学院
微生物研究所
出身的病毒專家
楊哲安博士
轉給我的，請大家逐字細續，進一步認識台北市柯文哲市長，同時有益於你的人生觀念！
林允雄
2015/1-26