〈服藥兵法：「常山之蛇」的用藥藝術〉

《孫子兵法》在〈九地〉裡提到，在常山裡，有一種蛇，稱為「率然」。

這種蛇，活動的時候，十分靈活；反應的時候，十分敏捷：頭部受到襲擊的時候，尾巴便會立刻纏過來；尾巴受到襲擊的時候，頭部便會立刻咬過來；腹部受到攻擊的時候，頭、尾兩端便會同時夾過來。簡單說，不管是從什麼方向攻過來，還是朝什麼部位打過去，這種常山之蛇，還是可以隨機應變，攻守合一，達到一種無懈可擊的境界。

《孫子兵法》在〈九地〉裡說：

故善用兵者，譬如率然。率然者，常山之蛇也。

擊其首，則尾至；擊其尾，則首至；擊其中，則首尾俱至。

在用兵上，作為用兵達人，固然希望能夠訓練自己的士兵，好像率然一樣靈活，三軍之間，能夠攻防兼備，前後呼應，左右夾擊，首尾相救。

不論對方採取什麼主攻方向，我們都能夠迅速調度兵力，隨時改變陣式，從而保持高度的機動性、靈活性，實行側擊、圍剿這些戰術，一舉殲滅敵軍。

舉例說，如果對方朝我們迎面進攻的話，我們除了可以正面迎敵外，同時，還可以調動左右兩翼的軍隊，形成一個環狀的陣式，包圍敵人，然後，三面夾擊，圍剿敵軍。

實際上，「常山之蛇」這種戰術，除了強調軍隊的靈活性外，機動性，同樣重要。

張預在注釋裡，補充說：

率，猶速也；擊之則速然相應，此喻陳法也。

由是觀之，要達到「率然」的境界，速度，同樣是重要的一環。

同理，在用藥上，作為用藥達人，當然，同時希望能夠運用手上的藥物，好像率然一樣靈活。

問題是，如何辦得到呢？

其實，在用藥上，靈活，主要可以有以下三個意思：

一、藥物的適應症

在用藥上，靈活，其中一種意思，是適應症的多樣性，隨時隨地，可以治療不同的適應症。

在藥理學上，所謂「適應症」，是指藥物的適用範圍，針對怎麼樣的對象，治療怎麼樣的病症，簡單說，就是「用途」。

有時候，一種藥，好像率然一樣，不是只有一種用途，而是同時擁有不同的用途。簡單說，一物多用，擁有不同的適應症，便能夠適用於不同的病症。

這就像率然一樣，不管是什麼病症殺過來，便處理什麼病症。

因為，一種藥，在進入人體後，可以產生多方面、多元化的藥理作用，所以，同時能夠產生不同的功效，從而適用於不同的適應症。

舉例說，一些第一代抗組織胺(First generation antihistamine)，例如Diphenhydramine，在進入人體後，便可以透過影響不同的受體、不同的系統，產生不同的藥理作用，同時具有收鼻水、止咳、助眠這些功效，適用於治療流鼻水、乾咳、短暫失眠的症狀。

所以，這些第一代抗組織胺，便可以作為收鼻水藥、鎮咳劑、助眠藥，同時兼顧三種藥用用途，除了能夠紓緩一些傷風、感冒的主要相關症狀外，例如流鼻水、咳嗽，還可以產生濃烈的睡意，達到助眠的效果，除了收鼻水、止咳外，還能夠幫助因為夜間出現鼻水、乾咳導致難以入睡的用藥者入睡，高枕無憂，達到一石二鳥的效果。

二、藥物的副作用

在用藥上，靈活，還有一種意思，是適應症、副作用兩者之間的互換、互變，巧妙運用適應症、副作用的變化，運轉乾坤，達到靈活用藥的境界。簡單說，適應症，轉化成為了藥物的副作用；副作用，轉化成為了藥物的適應症。

這就像率然一樣，頭、尾分別是適應症、副作用：朝頭攻過來，尾便纏過來；往尾打過去，頭便咬過來。

舉例說，在治療前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia, BPH)上，其中一種常用的藥物，便是α-受體阻斷劑(Alpha-receptor blockers)，例如Doxazosin、Prazosin、Terazosin。

α-受體阻斷劑，作用原理，在透過放鬆前列腺和膀胱的肌肉，增加尿流量，從而紓緩前列腺增生的相關症狀，例如尿頻、夜尿、滴尿、排尿困難。

同時，因為一些α-受體阻斷劑，可能會舒張血管，從而降低血壓，所以，在副作用上，不難想像，主要是一些低血壓的症狀，例如頭痛、頭暈、血壓驟降。

各位看倌，看到這裡，應該想到，這樣說，便代表這類藥物，還可以作為一種血壓藥，治療高血壓。

在這裡，「擊其尾，則首至。」適應症，便成為了藥物的副作用。

舉例說，米諾地爾(Minoxidil)，本來是一種血管舒張劑(Vasodilator)，主要用來治療高血壓，透過舒張血管，達到降低血壓的效果。

不過，後來發現，原來，這種藥擁有一個很有趣的副作用——就是會誘導毛髮增生，所以，後來，醫學界便循著這個方向，開始著力研究其治療脫髮的可能性，其後便發展出局部外用溶液，治療雄性秃(Alopecia androgenetica)，一種天然的脫髮，俗稱「遺傳性脫髮」，幫助生髮。

在這裡，「擊其首，則尾至。」副作用，成為了藥物的適應症。

三、藥物的服用方法

最後，靈活，其中一種意思，當然是因時制宜，根據實際的情況，在需要的時候，調整相關的服用方法，幫助用藥者解決問題。

這就是張預所說的「擊之則速然相應。」

這種情況，主要有以下兩個：

第一，服藥的時間。舉例說，理論上，一些「去水丸」，在醫學上，其實是一種「利尿劑(Diuretics)」，顧名思義，主要在幫助身體，透過腎臟，經過尿液，排走體內多餘的水分，降低血壓。所以，不難想像，這類藥物，會增加小便的次數和容量，所以，最理想的服用時間，當然是早上！因為，如果在晚上服用的話，用藥者便可能會在睡覺的時候，頻頻起床，經常上洗手間，從而影響睡眠質素。

但是，如果是一些日夜顛倒的人士的話，例如夜更保安員，情況便會完全相反。這時候，早上睡覺，晚上工作。這時候，晚間服藥，可能是一個較適合的選項，不是嗎？

第二，服藥的劑量。舉例說，其實，在治療雄性秃上，還有一種口服藥物，稱為Finasteride，作為一種5α-還原酶抑制劑(5α-reductase inhibitor)，作用原理，在抑制5α-還原酶(5α-reductase)，抑制睪酮(Testosterone)轉化成為雙氫睪酮(Dihydrotestosterone, DHT)，從而降低體內雙氫睪酮的水平，幫助生髮，改善脫髮。

但是，在高劑量的情況下，基於相同的作用原理，原來，Finasteride，還能夠抑制前列腺的生長，所以，能夠縮小前列腺的體積，減少對尿道的壓迫，所以，還能夠紓緩前列腺增生的症狀。

影片中提到的資訊可以在這裡得到更完善的解釋：https://goo.gl/yEB3JV - 原作者 Johnny Chung
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接著前一篇的白話淺談PCT，為了讓大家不要再把抗雌與PCT這兩件完全不同的事搞混，本篇我要講的是”抗雌”
知道類固醇的人應該多少都知道某些藥物會”雌化”，也就是轉換成雌激素，進而引起讓大家怕的要死的性感女乳奶子(國外簡稱Gyno)，但雌激素帶來的相關副作用可不止如此，還會讓你整個人看起來水水的水腫、容易脂肪屯積，這些都是我們不想要的結果，所以我們必需在cycle時一定要做好抗雌的措施。


女乳Gyno
我們先從”雌化”這個過程的產生講起，就拿最基礎的睪酮Test來當例子，睪酮是由男生蛋蛋裡的萊氐細胞分泌的一種雄性激素(補充一下：女生體內也是有微量的睪酮，是從卵巢分泌出來的)，睪酮是雄激素，它主要提供兩大功能：促進蛋白質同化合成代謝的”合成代謝能力”、與維持雄性外表及性徵的”雄性化能力”
當我們在用藥on cycle時，體內睪酮濃度水平大大升高，此時會有兩種情況發生，分別是雄化與雌化，雄化!? 我們本來就是男的，雄化又怎樣!? 當雄性化能力太強時，就會發生：掉髮(絕頂!?)、皮膚易出油油膩膩、爆痘痘(顏值大減…)、體毛增長、攝護腺肥大等…….這些雄性化副作用都是由於我們體內過多的睪酮被”5-alpha-reduce酶”給轉化成二氫睪酮DHT所致，DHT比起睪酮有更強大的雄性化能力，但肌肉的合成代謝能力卻又很低，而DHT非常容易與頭皮、皮膚某些部位(例如最多人長痘痘的地方：背、胸、脖子)、及攝護腺的雄激素受體AR結合而發生反應，造成掉髮、痘痘等這些擾人症狀。
那雌化呢？雌化是睪酮被”芳構酶(Aromatase Enzyme)”轉化成雌激素，這過程就稱為芳構化作用，而這些雌激素再與體內雌激素受體ER結合，進而發生雌化。
雄化與雌化比起來，一般我們會對雌化這個副作用比較在意，只要體內雌激素水平一高，就會面臨乳頭浮腫(也就是乳腺發育，嚴重時最終就是變成性感女乳)、身體水份儲留而水腫、脂肪增加等問題。
基本上我們男性體內的雌激素主要是兩個來源，一是身體自行製造分泌的；二是經由雄激素轉化而來的，所以如果是”自然”不用藥的愛好者是不用太擔心這點，除非你體質異常，但是玩黑魔法的人就一定要注意了。
那麼抗雌該怎麼進行呢？我們體內有許多的激素受體，各種激素必需要與該激素的受體結合才能起效果，就像我們所用的合成代謝雄激素類固醇，它必需與體內的雄激素受體AR結合，才能發揮效果；同樣的，雌激素也要與雌激素受體ER結合才會發生雌激素作用。
所以，只要阻止雌激素與雌激素受體結合，就不會產生雌化了。
我們用的抗雌藥有兩類，選擇性雌激素接受體調節劑SERM(Selective Estrogen Receptor Modulator)、芳構酶抑制劑AI(Aromatase Inhibitor)
(其實還有第三種可以降低雌激素，使用受體下調劑(Receptor Down-regulators)，這類藥物是透過降低雌激素受體水平來產生作用的，也就是降低雌激素受體的濃度及活性，使雌激素的作用忽略不計，但我們用不到它)
SERM最典型的就是Tamoxifen，在正規醫療用途上是用來治療乳癌，簡單說一下它的作用原理：Tamoxifen的結構和雌激素相似，所以它能與雌激素受體結合，使得雌激素無法與雌激素受體結合，無法結合也就無法產生雌激素作用。
接著說AI，我在前面有提到：” 雌化是睪酮被”芳構酶(Aromatase Enzyme)”轉化成雌激素，這過程就稱為芳構化作用”，基本上，我們玩黑魔法的，是把各種雄激素扎(吃)進身體裡，而這些雄激素裡有許多種都可以和芳構酶發生作用的，進而轉化成雌激素或是雌激素的衍生物，所以，AI的原理就是利用它本身的結構，使得AI對芳構酶有非常強的親和力，比起雄激素對芳構酶之間的親和力還強，在AI與芳構酶結合後，芳構酶就失去活性了，換句話說就是被消滅了……..
換個角度來講，簡單來說就是AI就是小三，介入了原配雄激素與芳構酶之間，最後就破壞了雄激素與芳構酶的感情，芳構酶最終和AI結合私奔而去了，留下了孤單的原配雄激素……沒有與芳構酶結合就無法產生愛的結晶~~雌激素，沒有了雌激素就不會雌化了…….
SERM與AI各有不同用途，應用時機也有不同，AI現在我們用的是屬於第三代，同時又還分為一型與二型，我們會用到的AI主要有Anastrozole、Exemestane、Letrozole這三種，每種使用的方法與時機都有所不同。
其實，大家也不要對雌激素抱有太大的敵意，雌激素對我們還是有許多正面的好處，例如：保護心血管、穩定血脂、提高免疫力、維持骨質密度、維護肌肉蛋白質同化合成代謝(是的….你沒看錯，雌激素對增肌也是有幫助，因為雌激素也會影響到GH、IGF-1)
但是，你也不能太隨便，每個cycle在設計時都必需要考慮到”抗雌”這塊，相信沒有人想要在cycle結束了之後，肌肉長了、性感奶子也長出來了吧….……
曾經有位年紀很輕的藥頭私訊問我(如圖)：要”多久”才要抗雌一次!?!?!? 我看了差點昏倒，也真替向他買藥的人擔心…….(話說他還到處加好友，並主動私訊推銷藥物…..自己都不懂了，還到處亂賣……真夭壽！)

抗雌的方式也不是就一定要使用SERM、AI，也可以利用類固醇本身的附加作用，有些藥物本身就可以抗雌，那些東西都是屬於二氫睪酮DHT的衍生製品，而DHT本身就是天然的抗雌。
合理、選擇正確的抗雌才能讓你的cycle產生最佳效果。
最後………………………………………….不要再把抗雌、PCT、保護等等什麼的搞混了啦！

前列腺增生 專題 － 黃國田醫生@FindDoc.com
資料來源：http://www.FindDoc.com

背景：文先生現年58歲，最近發現經常排尿不清，常有尿意，排尿斷續及滴漏。文先生都知道年紀漸大，有這情況也不足為奇，但他擔心會惡化。

(一) 為何文先生會出現這情況？成因是什麼？0:31

(二) 除排尿不清及斷續外，會更惡化及演變成癌症嗎？1:20

(三) 可以用藥物治療嗎？是否需長期服藥？1:54

(四) 有沒有預防的方法？2:58

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