💉服用通血路藥物的病人, 牙科手術前需不需停藥? 💉

☝️首先，我們要了解什麼是通血路藥物。
血液的凝固，需要靠凝血因子與血小板的作用。依照不同的作用原理，可以分為抗血小板藥物與抗凝血劑。

💊抗血小板藥物
作用原理:抑制血小板
常見藥物:阿斯匹靈/伯基(Bokey/Aspirin)、保栓通(Plavix/Clopidogrel)、百無凝(Brilinta/Ticagrelor)…等。
適應症:缺血性腦中風、心肌梗塞…等

💊抗凝血劑
作用原理:抑制凝血因子
常見藥物:可邁丁錠(Coumadin/Warfarin)、普栓達(Pradax/Dabigatran)、拜瑞妥(Xarelto/Rivaroxaban)、艾必克凝(Eliquis/Apixaban)…等。
適應症:靜脈栓塞、心房顫動血栓型中風…等

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✌️牙科手術前需不需要停藥?
過去普遍認為，服用通血路藥物者，狀況允許下最好先停藥一段時間，等凝血功能較為正常，再做牙科手術(Aspirin停7天，wafarin停5天)。但這幾年似乎有越來越多的研究認為不一定要停藥-理由是未停藥的流血風險可能被高估，而停藥的心血管風險則被低估。貿然停藥可能會導致心血管併發症的風險。

💊抗血小板藥物
不停藥:增加的流血風險應該不高，且多半無生命危險。
停藥:增加的血栓風險也應該不高，但有可能致命。

Michael J. Wahl 2014年的文獻回顧，1,282位未停藥的牙科手術患者，只有2.7%需要術後局部止血，較嚴重而無法以局部方式止血者可能只有0.2%[1]。Kovacic 2012年的研究，任何理由停藥造成的血栓機率大約1% [2]。Biondi-Zoccai 2006年的統合分析(meta- analysis)，停藥造成的嚴重心血管病變風險可能增加3.14倍(註1)，若是裝心臟支架的病人停藥風險則會明顯更高)(註2)[3]。S. Nathwani 2016年在英國牙醫學會的期刊(British Dental Journal)撰文建議，服用抗小板藥物者雖然牙科術後出血風險增加，但多半可經由局部處理安全地止血而不需停藥[4]。

💊抗凝血藥物
停藥造成的栓塞，致命性可能高過未停藥造成的流血，雖然機率都相當低。

Michael J. Wahl 2015年的文獻回顧，5,431位未停藥的患者中，有0.6%無法以簡單的局部方式止血，當中沒有人因失血而死亡；而在2,673位停藥或減量的患者，出現栓塞併發症(embolic complications)的機率0.8%，其中危及性命(fatal event)的機率則為0.2%[5]。2015年的另一篇文獻回顧指出，服用wafarin者若INR在therapeutic range內，牙科手術前應該可以不用停藥[6]。Mariele認為INR = 2.5的狀態最適合牙科手術，Al-Mubarak表示INR < 3，拔牙前不停藥還算安全[7]。INR > 3.0則要小心，不要貿然做侵入性治療。
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👌結論
受限於研究方式以及病人個體的差異，停藥增加的心血管風險、以及不停藥引發的流血風險，難以確切計算機率。然而對於一般的牙科門診手術，多半可以局部方式達到止血。紗布加壓、傷口縫合、止血棉甚至膠原蛋白，都是常見有效的局部止血方式。
由於醫療存在高度差異且需要高度分工、再加上藥物的推陳出新，停藥與否有賴病人、內科醫師、牙科醫師(甚至口腔外科醫師)充分評估與討論。各位病友千萬別未經醫師許可就擅自停藥!
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註1. OR = 3.14 [1.75–5.61], P = 0.0001。嚴格來說odds ratio不能當成是機率, 但為了方便一般民眾理解，故以此解釋。
註2. OR = 89.78 [29.90–269.60]

參考資料:
1. Wahl, M.J., Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med, 2014. 127(4): p. 260-7.
2. Kovacic, J.C., et al., Safety of temporary and permanent suspension of antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation in contemporary "real-world" practice. J Interv Cardiol, 2012. 25(5): p. 482-92.
3. Biondi-Zoccai, G.G., et al., A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J, 2006. 27(22): p. 2667-74.
4. Nathwani, S. and K. Martin, Exodontia in dual antiplatelet therapy: the evidence. Br Dent J, 2016. 220(5): p. 235-8.
5. Wahl, M.J., et al., Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2015. 119(2): p. 136-57.
6. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment A Systematic Review.
7. Al-Mubarak, S., et al., Evaluation of dental extractions, suturing and INR on postoperative bleeding of patients maintained on oral anticoagulant therapy. Br Dent J, 2007. 203(7): p. E15; discussion 410-1.

【兒童牙膏的選擇】小小孩的牙齒保健是照顧者的責任！重點是挑選1,000 ppm 含氟量才能預防蛀牙～大家都愛問我要用哪個牌子其實符合氟含量皆可，文末也整理牙膏跟氟含量給你參考。

許多媽媽會擔心嬰幼兒不懂得漱口而不敢用牙膏替孩子刷牙，其實在安全使用量（0～3y一粒米）之下就算吃進去也沒有問題喔！台灣蛀牙率超高請不要用不含氟的！
🔸吃進去的會強化尚未萌芽的牙齒，停在牙齒上的則能保護牙齒預防蛀牙。
⚠️不代表可以讓孩子大吃牙膏～太多氟可能會造成恆齒白斑，請使用安全劑量。

為了延長氟化物在口腔中停留的時間，漱口時只要使用少量的水（約5～15ml）即可。如果漱口次數太多、力道太強的話，有可能會將氟化物沖洗掉，導致潔牙效果不如預期。

🔸正確刷牙方式比牙膏更重要💯
除牙刷外 #每次都使用牙線，尤其是牙齒密的寶寶更需要。像亮亮牙齒就很密雖然看起來很像整齊，但其實小小孩齒縫開較好清潔，恆齒也有空間生長不易長歪。
🌟固定住孩子才有辦法好好刷牙～請參照十字固定法影片👉https://www.facebook.com/616822268449134/posts/1273833706081317/

別覺得固定住刷牙殘忍，等蛀牙躺在診療台被麻醉才叫做殘忍！養成習慣後寶寶也很樂意刷牙不會哭鬧。
🌟刷牙步驟（一天兩次）👉
1⃣一粒米的牙膏上下排內外側都刷，除了牙齒外也要刷到邊緣牙齦部分(一顆牙刷20下）
2⃣再用牙線加強牙縫
3⃣最後我會用沾濕的紗布巾擦掉牙膏（我還是希望減少亮亮吃到化學製品，但這個劑量的牙膏就算吃下去也沒問題喔）

🔸挑選牙膏：
品牌不是重點，翻過來看內容才重要，「F」、「 Fluoride 」、「 フッ素 」都是氟的意思。單位通常以 ppm 來標示。依照美國跟台灣兒牙學會現在的標準，無論幾歲的孩子都該使用1,000 ppm 含氟量才能預防蛀牙。

🔸牙膏的用量：
根據美國牙科及兒科醫學會在2014年之後的建議──未滿3歲的孩子每次刷牙應使用一顆米粒大小的牙膏，3～6歲的孩童使用如一顆豆子大小的牙膏份量

🔸甜甜的牙膏會蛀牙嗎：
兒童牙膏多數以木糖醇的天然甜味來增添風味，並不是真正會造成牙齒蛀牙的糖類。木糖醇有一天然甜味且也有防蛀牙效果，在建議的使用量之下可以安心讓孩子使用。

🔸泡泡多比較乾淨？
泡泡跟乾淨不是正相關，重點是刷牙仔細程度。兒童鼓勵選擇不添加「起泡劑（SLS）」的牙膏。

🔸不想使用氟的替代品？
假設真的在意含氟問題，可以挑選不含氟但含木糖醇的兒童牙膏，比起牙膏正確的刷牙姿勢更為重要！牙線也是必須的噢！

🔸市售牙膏及氟含量：
* 3M兒童牙膏，950ppm
* 百齡兒童牙膏，1000 ppm，台灣製。
* 速可淨兒童牙膏，1000 ppm，台灣製。
* chicco 兒童牙膏，1000 ppm，義大利製。
* 2080 兒童牙膏，1000 ppm，韓國製。
* 舒酸定兒童牙膏，1150 ppm，泰國製。
* 丹平兒童牙膏，950 ppm，日本製。
* 德恩奈兒童牙膏，950 ppm
* Jordan 6~12 歲兒童牙膏，1,000 ppm。
* 獅王 dent check-up 兒童牙膏，950 ppm。
* 奇瑞斯兒童牙膏，1,000 ppm。

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【 銀髮商機 】

在哈利鄧特二世（Harry S. Dent. Jr.）的「投資大進擊2017—2019」（The Sale of a Lifetime）一書中提到人口年齡層轉移帶動的消費變化頗值得大家參考，作者強調『世代消費潮』是市場與經濟趨勢最好的領先指標，人口趨勢對於經濟會產生決定性的影響。

一般來說，我們在4歲開始讀幼稚園，22歲大學畢業，這段時期，家長在教育經費上面會有較大的支出，包括民生消費，吃的、穿的、娛樂上面會有更多的消費；我們會在30歲左右結婚，通常會先租房子，也許會買下人生第一棟小房子、車子，然後生兒育女；到了45歲左右，一般統計會達到人生消費的最高峰，你會買更好的手機、名牌包包，孩子大了，會換更大的房子和車子；到了55歲以後，兒女自立門戶，人們會縮減消費，存錢為退休做準備，出國旅遊、搭豪華郵輪的機會就增加了；到了60歲，人們不再健康，身體會出現許多毛病，這個時候，醫院、藥局的處方藥生意會特別好；到了70歲，跑醫院的機會就更多了，兒女若上班若無法親自照料，居家照顧、喘息服務的商機就來了，家庭經濟若不允許，可能較住進養老院，但也有高檔的養生村必須要繳交高額的會費才能入住的。以上是人的一生當中變化不大的消費預測。

股票不是樂透彩券，每一檔股票的背後都連結一家公司，公司的業績好，成長性佳，股價就會上漲；反之亦然，所以如果能根據人口年齡層分布和消費行為大概就可以預測甚麼樣的產業會好，美國二戰後的嬰兒潮在1952年到1979年之間把美國就學率推到高峰，所以美國政府必須興建更多的學校，訓練更多的老師，但人不會永遠只停留在10幾歲，當這些學生畢業進入就業市場，又是另一個階段的開始，如果沒有新的就學人口接上來，那過多的學校和老師怎麼辦，這是不是也叫做產能過剩？

近年來台灣發展也有類似的狀況，本來只有台灣師大、高雄師大、彰化師大等三所師範大學用以培養中學師資，1994年，通過師資培育法，公費改成自費為主，只要在大學將26學分教育學程休習完畢（並不限定在師範大學），再通過學校實習，即可報考正式教師，至此台灣教師人力大增…，但近年來台灣少子化問題嚴重，筆者在學校代課了10幾年來，班級數不斷減少，學校招不到學生只好關門，老師沒有學生可教就只好「流浪」，所以流浪教師泛濫，甚至連新進正式教師都面臨超額的問題，2017年更出現只有台北和高雄辦理教師甄試，其他縣市完全沒有缺額，這也是一種另類的「供需失衡」。

說到供需問題，其實每一種產業都有，各種原物料、面板、記憶體…，當產品供不應求的時候，產品售價調漲，公司吃香喝辣，股價反應公司獲利，自然上漲以對，但是當有一天，終端的消費不再，產能供過於求，公司自然必須要殺價流血競爭，然後公司獲利下滑，股價下跌。

筆者以自身經驗舉例說明，相信讀者應該可以理解，而在投資上，如果能了解消費力在哪裡？哪些是沒有消費市場的？就能提高我們的勝算。

根據世界衛生組織(WHO)的定義，65歲以上的老年人口比率超過7％的國家稱為高齡化社會，達14％稱為高齡社會，若達20％則稱為超高齡社會，台灣在2011年老年人口比率已達10.8％，成為名符其實的高齡化國家，行政院經建會指出，由於持續的低生育率，少子化，加上國人平均壽命延長，2018年65歲以上老年人口比率達14.36％；到了2026年，台灣更將進入「超高齡社會」，老年人口比率達20.63％，而高齡社會的消費市場會是在哪裡呢？

這就要從政府推行的長照2.0開始說起，由於現代醫學科技更進步，人類長壽也是必然的現象，但高壽不代表會有健康的老年生活，如何健康的老去，快樂的老去就是政府長照法推動的目的，根據衛服部統計，在台灣有高達357萬的隱形需要被照顧人口，更有高達13萬人為了照顧長輩而離開職場，根據104人力銀行統計，有五成的照顧者是倉促離職，離職者多半認為只要照顧天或幾個星期，但萬萬沒想到很多情況是好幾年，從此無法回到工作崗位，照顧者並非專業，又沒有收入的情況下，很容易造成照顧者身心嚴重的疲乏，甚至造成社會問題，對國家來講也不是好事，因為少了很多年輕的勞動生產力。

上述只是其中一項的照顧喘息服務，其他長照2.0的項目還包括居家護理、復健服務、交通接送、輔具服務、營養餐飲、失智照顧、居家醫療…等，衛服部預估10年內將有高達72萬人有長期照顧需求，但政府僅能服務約8萬人，其他就必須靠民間的力量來完成；而根據工研院服務科技應用中心預估，台灣樂齡商機高達3兆台幣，這也算是一種投資契機吧！（爾後專欄筆者將介紹切入照領域的公司）

🔥請參考附圖：我國人口結構圖（資料來源：經建會人力規劃處）

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👉備註：本文授權轉載自華倫老師

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